医院肝病病例分享：6 病例报告 卢.docxVIP

病例报告 患者：彭某某，男，49岁。既往有“高血压病”史数年，服用“厄贝沙坦”治疗，血压控制可；有“慢性胃炎”病史，未行胃镜检查；否认肝炎结核病史，否认糖尿病史，否认食物药物过敏史，否认外伤手术史。有饮酒史20余年，平均日饮啤酒约1000ml。 首次入院日期：2014-08-22 出院日期：2014-09-22 简要病史： 因“反复上腹部不适、尿黄40余天”入院。患者40余天前出现上腹部饱胀不适，伴尿黄，无恶心呕吐，当时未引起重视。40余天来患者反复感上腹部不适，服用胃药上述症状未见好转。2天前至当地医院，查肝功能示转氨酶升高明显(具体不详)建议住院治疗。患者昨至我院门诊，复查肝功能示转氨酶升高仍明显，予“美能”针保肝治疗，收住入科。 体格检查： T36.2℃，P76次/分，BP154/94mmHg，R20次/分，皮肤、粘膜无黄染，巩膜无黄染。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。全身浅表淋巴结未触及。两肺呼吸音清，未闻及眼音。心率76次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双下肢无浮肿。神经系统无异常。专科查体:未见肝掌、蜘蛛痞。无扑翼样震颤、无色素沉着、无毛细血管扩张、无肝臭。腹膨隆，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型和蠕动波。腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，胆囊区无压痛、Murphy征阴性。肝浊音界在正常范围，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音(一)。肠鸣音正常，4-6次/分，未及血管杂音。 化验及特殊检查： 2014/8/21白细胞5.80X109/L；血小板288X109/L；中性粒绝对值3.62X109/L；血红蛋白152g/L； 2014/8/21白蛋白44.7g/L；丙氨酸氨基转移酶664U/L；天冬氨酸氨基转移酶202U/L；肌酣(酶法)57μmol/L；总胆红素32μmol/L；直接胆红素14μmol/L；葡萄糖6.4mmol/L；尿酸424μmol/L；碱性磷酸酶547U/L；γ谷氨酰基转移酶2664U/L；总胆固醇10.09mmol/L；甘油三酯2.09mmol/L；*LDL-胆固醇6. 93mmol/L；2014/8/21 HBsAg(ECLIA) 0.4S/CO；HBsAb(ECLIA) 2IU/L； 入院诊断： 肝功能异常（待查） 酒精性肝炎？ 病毒性肝炎？ 高血压病 高脂血症 诊疗经过： 化验及特殊检查： 2014/8/22红细胞4. 77XI012/L；血小板278XI09/L；白细胞4. 36XI09/L；血红蛋白144g/L；中性粒百分数0.647；中性粒绝对值2.82XI09/L； 2014/8/22白蛋白43.8g/L；丙氨酸氨基转移酶564U/L；天冬氨酸氨基转移酶227U/ L；γ谷氨酰基转移酶2603U/L；葡萄糖8.1mmol/L； 2014/8/22凝血酶原活动度110%；凝血酶原时间12.7秒；凝血酶时间17.4秒；国际标准化比值0.94； 2014/8/25肝脏B超：脂肪肝； 2014/9/1白蛋白41.0g/L；天冬氨酸氨基转移酶l11U/L；丙氨酸氨基转移酶481U/L；γ谷氨酰基转移酶1966U/L； 2014/9/10碱性磷酸酶436U/L；天冬氨酸氨基转移酶44U/L；丙氨酸氨基转移酶148U/L；γ谷氨酰基转移酶1534U/L； 2014/9/19白蛋白42.3g/L；丙氨酸氨基转移酶34U/L；天冬氨酸氨基转移酶24U/L；γ谷氨酰基转移酶854U/L； 2014-08-26MR:胰腺体尾部及胰头钩突区信号异常，建议胰腺MRI增强；提示慢性肝病样改变；肝门层面及后腹膜淋巴结肿大； 2014-08-28MR:胰腺钩突及体尾部病灶，炎性？请结合临床，必要时进一步检查；肝脏散在小囊肿；右肾小囊肿；肝门层面及后腹膜淋巴结肿大。 2014-09-11MR：胆总管下段阶段性狭窄（炎性狭窄？）伴肝内外胆管轻度扩张；胰腺体尾部及胰头钩突区病变，免疫性胰腺炎？与老片相仿；肝脏小囊肿；左肾小囊肿。 2014/8/26抗核抗体*1:1000阳性*；抗核小体抗体*阳性*； 2014/9/13抗ssA*微弱阳性*；抗核小体抗体*阳性*；抗核抗体*1：1000*阳性*； 其他化验结果：HBsAg(ECLIA) 0.4S/CO；HBeAg(ECLIA)O.1S/CO；HBcAb(ECLIA) 0.2S/C0；HBeAb(ECLIA) O.1S/CO；HBsAb(ECLIA) 2IU/L；抗HCV阴性；HAV-IgM阴性；抗HEV-IgM阳性； 病情变化及医疗用药： 入院后完善相关检查，予美能针、苦黄针、瑞甘针、天兴针等保肝护胃治疗，患者查自身免疫抗体部分阳性，γ谷氨酰基转移酶降酶治疗效果不明显，MRCP提示“胆总管下段阶段性狭窄（炎性狭窄？）伴肝内外胆管