肖志坚骨髓增生异常综合征的规范化诊断与治疗.doc

骨飾增生异常综合征的规范化诊断与治疗 肖志坚 (中国医学科学院血液学研究所血液病医院) 骨髓增牛异常综合症(MDS)是一组以髓系细胞分化和成熟异常、骨髓衰 竭为特征的髓系肿瘤，伴有外周血细胞减少和红系、粒系、巨核细胞系一系或多 系形态学异常，由于遗传不稳定因而高风险向急性髓系白血病(AML)转化⑴。 一、MDS的诊断标准 1982年FAB协作组根据骨髓和外周血有发育异常形态学改变的基本特征、 加上外周血和骨髓屮原始细胞百分率、骨髓小环状铁粒幼红细胞百分率、外周血 屮单核细胞绝对数$ LOX 109/L及有Auer小体等5个指标将MDS分为难治性贫 血(RA)、环状铁粒幼细胞性难治性贫血(RARS)、难治性贫血伴有原始细胞增多 ((RAEB)、慢性粒单核细胞白血病(CMML)、转变屮的RAEB(RAEB-t)等五个 亚型。世界卫牛组织(WHO)于2001年颁布MDS分型标准⑵(表1),现已取 代了 FAB标准成为国际上普遍采用的MDS诊断分型标准。 2006年维也纳MDS工作会议经讨论一致提出一个MDS最低诊断标准⑶(表 2)o这次会议还提出一-个“意义未定的特发性血细胞减少，Idiopathic cytopenia of uncertain (undetermined) significance, ICUS的术语。其定义是①髓系细胞屮一系 或多系血细胞减少,持续上6个月：红细胞(HGB110g/L)；中性粒细胞(ANC 1.5X109/L)和(或)巨核细胞系(PLTV100X109/L)；②经全面检查，不能 达到MDS最低诊断标准；③排除一切能引起血细胞减少的原因。这利|情况可供 临床实践屮参考。 年长儿童MDS的表现与成人基本相同，但婴幼儿的MDS则有-?些不同的 特点：①在FAB亚型方面以幼年型粒单核细胞白血病(juvenil myelomonocytic leukemia, JMML)最多，其次为RAEB/RAEB-t, rfn RARS罕见；②可合并其他 先天异常；③个别患儿可自发缓解。2003年一个国际儿童MDST作组提出一个 儿童MDS的WHO分类拟议⑷(表3),可供参考验证。 二、 MDS的预后判断标准 1997年，国际MDS危险分析专题研习会提出一个MDS预后积分系统 （International Prognostic Scoring System, IPSS）：选定了 3 个预后参数，给予相 应积分，根据总积分将MDS分为4个危度⑸（表4）。IPSS已取代此前的各种 MDS预后积分系统，己为国际上普遍采用。 最近，Salvi等根据IPSS的细胞遗传学分组、患者是否需要输血和WHO分 型提出了一个新的预后系统WPSS,但该系统并不优于IPSS。此外，一个德国 和澳大利亚的一个多屮心数据库共收集了 1202例有完整染色体核型和随访资料 的MDS患者，对其染色休核型杲常共归纳为23个细胞遗传学预后亚组，这些 亚组可进一步划分为4个遗传学危度分组：预后好组（共802例，其屮位牛存期 为55.4个月），中危I组（170例，中位生存期为29.4个月），中危II组（103例, 屮位牛存期为14.6个月），预后差组（127例，屮位生存期为1个月）。如果该 研究结果得到进一步可定，有可能对IPSS染色体核型分组进行修订和补充。 三、 MDS的疗效判断标准 基于不同研究组MDS的治疗反应质和量方而定义的不统一，同时考虑到 MDS的治疗已进入国际预后积分系统（IPSS）预后分组治疗，以及为了确认不 同MDS不同亚型有交叉疗效的临床有效治疗方案，2001年提出了一个MDS国 际工作组疗效标准。根据过去几年屮临床试验对该疗效标准的实际使用情况，最 近该工作纽对此标准进行了修订⑹（表5）。主要修订建议有：①完全缓解（CR） 或部分缓解（PR）最短维持时间从至少8周改为至少4周；CR定义屮的原始细胞 5%改为W5%;CR允许持续存在有发育异常形态学改变;②分别用临床相关的红 系、屮性粒细胞、血小板血液学进步取代笼统的显效和微效血液学进步；③染色 体异常消失用“完全”细胞遗传学反应取代“显著（mujoC”遗传学反应；染 色体异常减少$50%用“部分”细胞遗传学反应取代“轻微（minor*）”细胞遗 传学反应；④将骨髓完全缓解（原始细胞W5%）而外周血细胞计数未恢复作为 一个新的疗效类别；⑥下降为MDS FAB分型的更轻的亚型不应视作PR；⑦由 于化疗而造成的一过性骨髓抑制直到白细胞计数恢复至治疗前水平为止，这一段 过程不影响疗效持续吋间的判断；⑧CR或PR屮的屮性粒细胞疗效从至少增高 至1.5X 109/L改为至少增高至1.0X 109/L；⑨AML的定义应按照WHO分类的 标准，即原始细胞N20%。 四、MDS的治疗策略⑺⑵ MDS患者选