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中枢性低钠血症 北京博仁医院 ICU 博爱仁德 中枢性低钠血症是由于中枢神经系统的病变而引起的一组以血钠降低为主要表现的临床综合征，又称为低钠性脑病，它包括抗利尿激素分泌异常综合征（Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone,SIADH）和脑性耗盐综合征（Cerebral salt wasting syndrome,CSWS）二种类型。中枢性低钠血症是神经系统疾患的常见并发症，尤其是在大面积脑梗死、脑出血、重型颅脑损伤、急性颈髓损伤后、鞍区肿瘤手术后最长发生。急性中枢性神经系统疾患中中枢性低钠血症发生率喂10%-34%。中枢性低钠血症患者中约50%见于鞍区手术和重型颅脑损伤后，约25%的患者为原发病。 概念 抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH)是继发于丘脑下部和垂体损害的中枢神经系统疾病，引起垂体抗利尿激素（ADH）/促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌异常，出现水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症。 脑性耗盐综合征（CSWS）是继发于急、慢性中枢神经系统损伤，与心钠素（ANP）或脑钠素（BNP）介导的肾脏神经调节功能紊乱，造成肾小管对钠的重吸收障碍，肾脏保钠功能下降有关，血容量没有增加而引起的低钠血症。 病因与发病机制 一.a.抗利尿激素分泌异常综合征：1957年Schwartz等发现2例肺癌患者有严重的低钠血症、低血浆渗透压、尿持续排钠，但肾及肾上腺皮质功能正常，认为低钠血症是因为血液中ADH异常增加所致，取名为抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH)。 抗利尿激素（ADH）是一种八肽，由下丘脑视上核和室旁核分泌，储存于垂体后叶，在血浆渗透浓度变化的调解下从神经垂体细胞释放。位于下丘脑的渗透浓度感受器非常敏感，当血浆渗透浓度升高时ADH分泌增多，反之，则抑制ADH分泌。 b.SIADH的发病机制可能是： （1）原发病变引起下丘脑或垂体后叶的机械刺激或缺血性损害，引起ADH的过度分泌； （2）弥漫性中枢神经功能失调，脑干心血管调节中枢对视上核、室旁核的抑制性控制减弱，引起ADH的分泌增加； （3）渗透压感受器的阈值下降。常见原因为颅脑损伤、颅内炎症、颅内出血、颅内肿瘤、药物等引起下丘脑-垂体系统功能紊乱，使ADH的释放不受渗透压正常调节机制的控制，而致SIADH。 抗利尿激素（ADH）分泌增多，导致体内水分增加，出现稀释性低钠血症，血浆渗透压降低，中心静脉压增高，同时尿钠排除增加，尿渗透压增高，且高于血浆渗透压。此外，ADH分泌反馈机制障碍，ADH对肾小管上皮细胞作用增加也是导致SIADH发生的原因。低钠使血浆和细胞外液的渗透压降低，水分进入神经细胞引起细胞内水肿、脑组织肿胀与颅内压增高，并出现相应的神经系统症状。 二、a.脑性耗盐综合征（CSWS）1950年Peter首次报道了CSWS，它是指在颅内病变的进程中，由于钠盐经下丘脑-肾脏途径丢失而以高尿钠、低钠血症、低血容量为临床表现的综合征。 b.颅脑疾病导致肾失盐的确切机制不明，中枢可以通过体液或神经机制影响肾脏对钠的重吸收。其中一个或多个紊乱都可能导致CSWS发生。任何原因所致尿钠的增多都会引起有效动脉血容量的下降，从而刺激ADH分泌增加。 （1）神经系统对肾脏的直接作用：颅内疾病后下丘脑病变交感神经张力减低，肾脏交感神经兴奋性下降导致肾血流量增加，肾小球滤过率增加及肾素分泌减少，肾小管对钠重吸收减少。最终导致血容量下降、血钠减少、尿钠增多。 （2）体液调节：考虑与ANP、BNP及其它利钠因子如内源性如内源性洋地黄样物质等有关。ANP和BNP可直接作用于肾髓质集合管并可抑制肾素2醛固酮的分泌从而增加尿钠的排泄，同时，可以从脑干水平直接抑制自主冲动的传出从而参与神经系统对肾脏的调节。但关于ANP、BNP所致CSWS发病机制中的作用尚存在争议，ANP、BNP水平在CSWS中是否增高目前研究结果不一。 临床表现 SIADH和CSWS在临床上及相似，都以低钠血症、低血浆渗透压造成的神经系统症状为主。轻度的低钠血症可以无临床症状，严重的低钠血症主要表现为神经系统和胃肠道症状。当血钠＜120mmol/L时，出现头痛、恶心、呕吐、精神萎靡。随着血钠的降低可发生嗜睡、躁动、谵妄、肌张力低下、腱反射减弱或消失甚至抽搐、昏迷。临床症状和体征的发展主要依赖于血钠下降的速度，低钠血症发展迅速者可出现严重的临床表现而血钠＞120mmol/L；因中枢神经系统病变引起者可以在原发病好转后又加重出现昏迷。 1.SIADH患者，因体液容量正常，故无脱水、水肿症状，皮肤弹性和血压可保持正常，表现为低钠无脱水。 2.CSWS时