医院危急值报告制度有效性评估（PDCA）.docVIP

马站中心卫生院医院持续质量改进记录表 科室名称 医务科 质量管理年份 2012年 编号 质量管理主题 危急值报告制度有效性 预期目标 医技、临床科室工作人员能落实危急值的报告制度 监测结果 时间 7月份危急值报告制度专项检查 结果 医技科危急值报告登记本“处理情况”档均未记录。 临床医务人员对危急值项目和处理流程不是很熟悉。 危急值项目值掌握不全（医技和临床都存在）。 临床登记本危急值处理情况未记录或过于简单。 问题叙述 危急值报告制度尚尚未落实到位，工作人员对制度掌握不够。 原因分析 医务人员对“危急值”的认识不够。 对“危急值报告制度”流程掌握不透彻。 对“危急值报告制度”的执行缺乏监督。 是否展开调查与改进： √ 展开PDCA 调查与改进 □ 偶发性异常，不需调查 计划（Plan） 使临床、医技科室人员能知晓相关危急值范围，掌握危急值处理流程。 通过实践及探讨，进一步完善危急值制度。 实施（Do） 1、2012年 ①重新强调“危急值”报告的重要性。 ②督导科主任对会议内容的传达和布置。 ③将项目按要求更新完善（项目的增减、项目的分类） 2、为加强医技人员对危急值报告制度的自觉执行，将落实情况与科室绩效考核挂钩。 处理（Action） 责令各科室工作人员加强对危急值报告制度学习，重点在加强流程、项目范围的学习。 通过和护理部的沟通，增加护理人员接获危急值能规范记录和及时报告医师，各施其责。 接获和报告危急值是要互相核对时间。 对危急值的项目及范围不断修订以更加合理、科学及实用。 检查（Check） 2012年9月16检查情况： ①个别医师对危急值的概念还是陌生。 ②登记本漏记现象明显减少，但临床登记本对危急值处理情况没有注明；放射科个别医师使用圆珠记录（不规范）。 ③9月3日内科病区一危急值护士接获时间为14：54，报告医师时间记录为14：52 ，询问接获报告的护士和医师解释为各自看表记录。