医院制度与职责：血透室质量管理制度-2010-10-28-修改稿.docVIP

温州医学院附属第一医院血液透析中心质量管理制度 2010-10-28整合制定 PAGE PAGE 2 温州医学院附属第一医院血液透析中心质量管理制度 2010-10-28整合制定 一、总则 1、?以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。2、?坚持岗位责任制，医师、护士、技师不得擅离职守。3、??医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，组织血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救。4、??医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文件的书写。5、严格查对制度，遵守操作规程，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作后须认真复查，并做好次日的血液透析工作准备，发现问题要及时报告。6、定期检查急救器材、药品，使抢救用品处于应急状态，保证工作正常进行。7、加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技术的开展应做到有准备、有指征、有把握。 8、加强进修生的管理和培养，指定专人教学，不盲目放手。9、血透室工作人员，必须严格遵守感染管理原则，进血透室时必须更换工作服及鞋。非工作人员未经允许禁止入内，患者进血透室换鞋。 10、血透室内保持整洁、安静。禁止吸烟、随地吐痰、乱扔垃圾。 11、严格执行血透室消毒隔离的制度，严格区分清洁区、半清洁区、污染区，坚持传染病人分区分机透析，防止交叉感染。 12、爱护血透室内物品，外借物品必须经护士长同意，科主任批准。外出抢救所带仪器，由出诊医护人员负责和保管，作好交接班。 13、做好患者的健康指导及宣教工作，文明礼貌、热情周到为患者服务。 14、对透析病人做详细登记，严格遵守实名制管理患者。首次来本中心透析的患者，必须签署知情同意书后，通知血透室护士长，做好透析安排。如果需急诊透析，患者主管医师与血透室医生联系会诊后，按首次透析流程进行。 15、合理安排患者透析时间，并告知患者。维持透析的患者如果需调换透析时间，应提前一天联系，并需得到许可； 16、准备好透析物品，透析机，血透室药品、物品、仪器放在固定位置，透析机专人保管、维修，并做好维修登记，以保证透析顺利进行。 16、透析结束后，即进行透析机器的外表和内部消毒。整理用物，紫外线消毒插管室、治疗室，处置准备室，每日1次，每次1小时并登记。透析室空气进行动态净化处理。 17、每周进行彻底卫生清扫，每月消毒反渗水管路和储水桶，定期消毒反渗机，每月做环境和透析用水的监测（包括空气、反渗水、透析液、物表、工作人员手的细菌培养、透析液和反渗水的内毒素含量等）。 主要包括（按前后顺序排列）： 血液透析室工作制度（新增试行） 血液透析室护理管理制度（新增） 预防血液净化（透析）相关感染的制度（新增） 血液透析中心主任职责 血液透析中心医师职责 血液透析中心技术员职责 血液透析中心进修医师职责 透析患者的管理及监测制度 血液透析中心病历档案管理制度 血液透析机的日常维护操作制度 血液透析中心医务人员感染监测及防范制度 血液透析中心透析液配制规章制度 血液透析中心水处理间规章制度 血液透析中心无菌操作制度 血液透析中心医护人员交接班制度 血液透析中心消毒隔离制度 血液透析室工作制度（新增试行） 根据全国医院工作制度与岗位职责（ 2008.7 ）第二征求意见稿修订 肾内科2010-8-7 1. 血液净化技术是急性、慢性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能重要的替代 治疗手段之一，属于救治重危病人的高危操作，应实施技术资格准入与授 权制，参加与接受本辖区内的血液净化质量监控组织管理，参加透析登记 工作。 2. 透析室应具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应配 置有符合规格的透析机、水处理装置及必须的抢救基本设备。 3. 必须建立并执行严格的消毒隔离、透析液及透析用水的质量检测、技术操 作规范、设备检查维修、一次性医用耗材的管理与登记等制度。 4. 血液透析室应至少每月进行透析液细菌培养、每3 个月进行透析液内毒素 检测、每年进行透析用水化学污染物检测，并在达标的前提下方可从事血 液透析治疗。 5. 血液透析患者应实行实名制管理，建立完整的病历记录，应当向病人及家 属讲明操作或治疗的目的、可能出现的并发症及其措施，并签署知情同意 书。 6. 血液透析室由经专业培训合格的执业医师、注册护士和技师组成，实行主 诊医师负责制（或由主治医师及以上医师），进行查房，监督及评估病人 的透析质量。 7. 血液透析室由肾内科指派的副高以上职称（含副高职）、有丰富透析专业知识和肾内科临床工作经验的医师担任负责人，具体负责安排医疗工作、组织 业务学习、技术考核及解决临床疑难问题。但是，危重病人抢救和死亡病例讨论等涉及核心制度的情况要按肾内科制定的相关制度细则进行。 8. 教育培训血液透析室全体员工，熟知与掌握常见突发不良事件的应急预案 与处理流程，如