中国ACEI专家共识-冠心病高血压.pptVIP

ACEI 在心血管病中应用的专家共识解读冠心病和高血压部分 上海交通大学医学院瑞金医院心脏科 施仲伟 专家共识：推荐内容的分类 专家共识：证据水平的分级 ACE抑制剂的抗动脉粥样硬化作用 福辛普利减慢颈动脉粥样硬化进程 ACEI 专家共识：冠心病 急性冠状动脉综合征 ST段抬高的AMI（STEMI） √ 非ST段抬高的AMI（NSTEMI） √ 不稳定型心绞痛 x 冠心病二级预防及心血管疾病高危患者 √ ACEI用于STEMI：循证医学证据 早期干预试验（24~36 h） 第二次新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究（CONSENSUS-2） 第四次心肌梗死生存率国际研究（ISIS-4） 第三次意大利急性心肌梗死研究（GISSI-3） 第一次中国心脏研究（CCS-1） 晚期干预试验（发病后48 h） 生存与心室扩大试验（SAVE） 急性梗死雷米普利研究（AIRE） 群多普利心脏评价研究（TRACE） ACEI用于STEMI：早期干预试验 新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究Ⅱ（CONSENSUS II） 斯堪的那维亚103个医学中心，6090例急性心肌梗死患者，随机分组，胸痛症状出现后24h内开始安慰剂（n=3046）或依那普利（n=3044）治疗 随访41~180天，主要终点为治疗6个月时的总死亡率 依那普利：依那普利拉1mg+生理盐水100ml，2~3h内静滴；6h后开始口服依那普利，2.5mg bid起，逐渐上调至20mg/d 卡托普利早期应用对远期病死率的影响CCS-1 远期随访报告 CCS-1入选AMI（发病36h内）患者 卡托普利（12.5mg，3次/d）或安慰剂治疗 4 周 随访7079例：平均64岁，随访23.3±16.9月 与安慰剂组（n=3525）相比，卡托普利组（n=3554） 累计总死亡率降低10.6%（p=0.03） 累计心血管病死亡率降低11.4%（p=0.03） 累计心力衰竭死亡率降低25.0%（p=0.004） All-Cause Mortality 心肌梗死后使用ARB氯沙坦的最佳试验（OPTIMAAL） 第一项在急性心肌梗死后患者中直接比较ACEI 和ARB治疗对死亡率影响的大规模临床试验 5477例?50岁急性心肌梗死后的高危患者 卡托普利组（n=2733，50mg tid） 氯沙坦组（ n=2744， 50mg qd） 平均随访2.7年 VALIANT: Mortality by Treatment ACEI 用于STEMI患者：适应证 Ⅰ类适应证： AMI最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）（A） AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者（A） AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者（A） 所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用（A） Ⅱa类适应证： AMI最初24 h内的所有患者（A） ACEI 用于STEMI患者：临床应用问题 尽早口服使用 ACEI 应在发病24h内开始应用（若无禁忌证，溶栓治疗后病情稳定即可开始使用） AMI早期24h内不应静脉注射ACEI 是否长期用药（非选择性患者） 大多数专家认为，所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI 早期因各种原因未使用ACEI的患者，应带药出院并长期使用 ACEI 用于STEMI患者：从小剂量开始 早期干预方案 在ISIS-4中，卡托普利首剂6.25 mg，能耐受者2 h后12.5 mg，10~12 h后25 mg，然后50 mg bid x 28天 GISSI-3中，赖诺普利首剂5 mg，24 h后5 mg，以后10 mg qd x 6周。血压偏低者最初几天2.5 mg/d，维持量可用5 mg/d 后期干预方案 SAVE中，卡托普利起始剂量6.25~12.5 mg，住院期间上调到25 mg tid，出院后再逐渐增加到目标剂量50 mg tid AIRE中，雷米普利起始剂量2.5 mg bid，能耐受者2天后改为5 mg bid，不能耐受者用2.5 mg bid维持。不能耐受初始剂量2.5 mg者先予1.25 mg bid，2天后改为2.5 mg bid，最后酌情增加到5 mg bid。 ACEI用于NSTEMI：循证医学证据 NSTEMI患者中缺乏评价ACEI的随机临床试验 大多数AMI试验入选了部分NSTEMI患者 对冠心病高危患者的二级预防研究证实了ACEI的效益 SMILE试验前壁NSTEMI患者的事后分析（2006）：佐芬普利治疗6周使主要终点事件发生率降低65%，1年死亡率降低43% ACEI 用于NSTEMI患者：适应证 Ⅰ类适应证： 伴有左室收缩功能异常或慢性心力衰竭、使用硝酸甘油和?-受体阻滞剂后仍有高血压的