5Why分析法经典培训（43页）.pptx

5WHY分析法15WHY简介目2实施步骤35WHY练习录45WHY演示55WHY注意事项15WHY简介表面原因现象(可感觉,可衡量)一次因(近因)潜在原因N次因(根因)“5个Why分析”由来5个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。 国产版本叫做打破沙锅问到底问5个为什么提问原则：直到问题的根本原因已被识别。问题1-原因1-为什么?2-原因2-为什么?3-原因3-为什么?4-原因4-为什么?根源5-为什么?问题表象直接原因中间原因根本原因2“5WHY”的实施步骤杰弗逊纪念馆的案例问题: “杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重”第1步：说明问题并描述相关信息When 何时发生或发现的Where 何处发生3W2HWhen 何时发生或发现的How much extent程度如何 How I know 为什么是个问题爱因斯坦：精确地陈述问题比解决问题还来得重要第2步-问为什么，找出根原因若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。问题直接原因直接原因原因原因原因原因原因原因根本原因根本原因根本原因推导的同时进行验证C异常的发生为什么?(原因/后果 关系)C直接原因cCC为什么?(原因/后果 关系)CCC原因x为什么?(原因/后果 关系)CCC原因xx为什么?(原因/后果 关系)CCC原因xxx为什么?“从下向上”推导测试(原因/后果 关系)CCC根本原因“5Why分析”简易表次数为什么原因即时的解决方案12345根本对策源流对策纠正措施日期问题：根源为什么?为什么事情会发生？为什么?为什么?为什么?为什么问题没被发现？为什么?AA为什么?为什么?为什么?系统为什么没防住？为什么?为什么?BB为什么?为什么?教训:为什么?CC完整版分析表单第2步的要点怎么问问题很重要！原则：导向可控的解决方案错误案例分析案例：由一个人摔跤引出的故事例如：一个人摔了一跤，分析原因：为什么摔跤？因为地面滑为什么地面滑？因为地面有水为什么有水？??因为喝水水洒了为什么水洒了？因为纸水杯掉地了为什么纸水杯掉地了？因为没有杯托为什么没有杯托？ 因为总务小妹休息了没拿出来为什么总务小妹休息了？因为总务小妹感冒了为什么总务小妹感冒了？因为被男朋友传染了 或者是这样分析例如：一个人摔了一跤，分析原因：1为什么摔跤——因为没看到地上有水2为什么没看到地上有水——仰头走路，没有防范意识为什么仰头走路——没有防范意识？3上述分析错在何处？解决办法：找原因要找可控的原因，要找基于组织内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。及时采取措施。比如：问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。避免逻辑错误。比如:第5个W的回答存在逻辑错误。?A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？?B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？正确案例分析正确案例分析案例1-杰弗逊纪念馆被黄昏的灯光所吸引why杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重有很多小昆虫.蜘蛛吃昆虫whywhy经常用化学性质很强烈的清洗液对其进行清洗有很多蜘蛛,鸟喜欢吃蜘蛛whywhywhy周围聚集了大量的鸟为了清除大量的鸟粪第3步-制定对策并执行执行后，验证有效性。进行PDCA循环！PDAC3“5WHY”练习练习1-灭火瓶损坏步骤1、问题描述员工隐患报告：试车用小车上的灭火瓶喷管断裂无法使用。练习1-灭火瓶损坏步骤2、问“为什么”直到找出根本原因灭火瓶喷管断裂1-why为什么会断裂？喷管被轮档碰到1-why为什么被轮档碰到？ 喷管朝向不对1-why为什么朝向不对？根本原因灭火瓶支架位置不适当练习1-灭火瓶损坏步骤3、制定对策将支架安装在小车外侧，确保不会与轮档接触。步骤4、执行，验证有效性；标准化4“5WHY”演示案例1-分析报告漏项步骤1、问题描述问题描述直接原因根本原因根据手册规定（维修差错）统计和分析方法包括：1、按事件性质；2、按事件原因；3、按职能部门；4、按维修经历统计、5、按事件类型提出风险管理建议。检查发现2014年福州机务部安全质量分析事件汇报材料中仅仅针对了前2项进行了分析和统计。对于机务部安全质量分析事件分析不全面。未按照手册要求进行安全质量分析工作。步骤2、问“为什么”直到找出根本原因差错分析项目与手册不符1-why为什么分析会漏项？分析人员不知道手册有这个规定2-why为什么不知道手册规定？ 分析人员没有查找手册3-why为什么不知道手册规定？ 依据上一年的报告为模板来写的4-why为什么模板与手册不符？模板中没有手册依据和控制项5-why为什么没有手册依据和控制项？模板的管理没有相应的规范步骤3、制定对策短期措施：修订2014年福州机务部安全质量分析“事件汇报材料，增加手册中的相关要求内容。长期措施：制定模板管理规范，包括在模板中必须有填写手册依据及符合性