基本药物采购筛选配送企业申报材料.doc

基本药物采购筛选配送企业申报材料 申报企业：________________ 法定代表人：________________ 材料报送人：________________ 联系电话：________________ AA市AA区基本药物采购筛选配送企业申报表 企业名称：（公章） 法定代表人签字： 法定代表人 注册地址 企业负责人 企业联系电话 AA片区联系人及联系电话、手机 是否经AA市药交所审核取得药品配送资格 AA药品交易所2016年度药品诚信评价得分 □AA市______ □AA区______ GSP证书认证经营范围 □化学原料药及其制剂 □抗生素原料药及其制剂 □生化药品 □中成药 □中药饮片 □中药材 □生物制品 □蛋白同化制剂 □肽类激素 □麻醉药品 □第一类精神药品 □第二类精神药品 □疫苗 其他______ 企业注册资本 万元 2016年度企业销售总额 万元 注册在本企业的执业药师人数 ( )人 企业内部信息管理系统与药交所电子交易平台对接情况 □已对接 □正在对接 □未对接 药库（常温库和阴凉库面积之和）面积 平方米 冷藏库、冷冻库面积 立方米 一级商业代理基本药物情况 一级代理（ ）个品种，（ ）个品规 药品配送车辆（含冷链车，不含轿车） （ ）辆，其中冷链车（ ）辆 是否愿意建设并实现与药械全程可追溯体系暨医药智能物流公共信息服务平台互联互通，技术由AA药交所支持。 □愿意 □不愿意 诚信经营情况 配送企业法定代表人授权委托书 本授权书声明： 注册于 （公司地址）的 （企业名称）的 （法定代表人姓名）代表本公司授权委托 （被授权委托人的姓名）为本公司合法被授权委托人，负责AA市AA区基本药物公开筛选采购配送企业报名活动中的资质证明文件递交和确认相关信息，并以本公司名义处理一切与之有关的事务。我公司认可被授权委托人签字的文件对我公司具有法律效力。 本授权委托书有效期限为2017年 月 日至本次基本药物采购配送企业筛选结束止。 配送企业（盖章）： 法定代表人签字： 被授权委托人签字： 被授权委托人移动电话： 日 期： 法定代表人居民身份证复印件请按照要求粘贴（加盖鲜章）： （法定代表人居民身份证复印件粘贴处） 正面 （法定代表人居民身份证复印件粘贴处） 反面 被授权委托人居民身份证复印件请按照要求粘贴（加盖鲜章）： （被授权委托人居民身份证复印件粘贴处） 正面 （被授权委托人居民身份证复印件粘贴处） 反面 AA市AA区基本药物采购 筛选配送企业申报承诺书 我单位 （企业名称）是合法注册的药品经营企业。根据本单位的配送和服务能力申报成为AA市AA区基本药物采购会员联合体配送会员，并承诺在确保药品质量的前提下配送2017-2019年AA市AA区基本药物采购目录的药品。我方保证严格按照AA市和AA区相关基本药物集中采购文件精神及各医疗卫生机构的要求，及时供货并提供全面、完善的服务，同时承诺： 一、保证所提供的全部资质证明文件真实、完整、合法和有效，如有弄虚作假或以不正当手段和途径取得配送资格的，一经查实，同意取消我公司配送申报资格和配送资格，且同意三年内AA区基本药物配送企业筛选不纳入我公司。 二、保证配备所有网上建立配送关系的药品，做好药品采购供应工作，积极组织货源，丰富药品品种，保质保量确保买方会员用药需求。 三、严格控制进货渠道，防止假、劣药品进入医疗机构，确保药品质量，医疗机构按规定渠道在我公司进购的药品如被药品监管执法部门以假药查处，我公司愿意以处罚金额的拾倍予以赔偿。 四、严格履行药品配送合同，不以任何借口违反合同拒绝配送，无论医疗机构大小和路程远近，也无论品种和数量多少都愿意及时响应采购订单，按时配送，决不能影响医疗机构的临床用药。 五、药品运输过程能满足药品储存的温湿度要求，自联合体成员单位下达订单之时起，配送企业应于4小时内配送急救药品（国家法定节假日照