儿童病史采集-课件.ppt

2021/3/13 * 病史采集内容—个人史 出生史/分娩史（history of labor and delivery) 喂养史（feeding history） 生长发育史（growth and development） 2021/3/13 * 病史采集内容—个人史 例如:3岁先天性心脏病（VSD）患儿,个人史应仔细询问: 母亲妊娠早期有无感染? 有无喂养困难、体重不增和喂养时呼吸困难? 有无生长发育落后、营养状况差等。 有无 易疲乏和活动耐量降低 2021/3/13 * 病史采集内容—既往史 1. 既往患病史,手术史、输血史、外伤史及过敏史,年长儿应有系统回顾 2. 预防接种史 2021/3/13 * 病史采集内容—既往史 详尽的过去史有助于确定或排除诊断及药物指导。 患儿存在发热和麻疹样皮疹: 如既往史明确表明既往曾累患麻疹,麻疹的诊断几乎不可能。 过去史表明存在蚕豆病,进食蚕豆或解热镇痛药物后发生急性血管内溶血（葡萄酒尿）,几乎可以肯定诊断。 2021/3/13 * 病史采集内容—家族史 家族历史对某些疾病的诊断具有十分重要的意义 遗传性疾病 进行性肌营养不良(DMD):某一家庭中3个男孩均累患本病-family tragedy 蚕豆病(Favism): mostly in boys 血友病（Hemophilia A/B):英国皇室最为出名 2021/3/13 * 病史采集内容—传染病接触史 详细询问传染性疾病史,有无接触史。接触的时间。 2021/3/13 * 病史采集内容 每问完一个段落,应该总结下,给家长叙述总结下家长提供的信息,表示我们在认真倾听。 在诊治过程中,补充询问病史。 2021/3/13 * 病史采集—病例1 简要病史:男性,2岁,高热2天,惊厥发作半小时 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者病史 2021/3/13 * 一、问诊内容 （一）现病史 1. 根据主诉及相关鉴别询问 ① 体温多少,是否持续发热,有无寒战 ② 惊厥表现（全身抽搐）,发作时间（常在体温骤升的24小时内）,发作持续时间,发作过后意识状况（很快恢复）,共发作次数 ③ 发病诱因,有无呼吸系统合消化系统等感染症状 ④ 患病来的精神、饮食、睡眠及二便情况。 ⑤生长发育、喂养状况 2. 诊疗经过 ① 是否到过医院就诊,作过那些检查 ② 治疗情况如何 2021/3/13 * 一、问诊内容 （二）相关病史 1. 有无药物过敏史 2. 与该病有关的其他病史:既往惊厥病史、传染病接触史,接种史,出生情况。 2021/3/13 * 病史采集—病例2 患儿女,3天,皮肤黄2天。 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 2021/3/13 * 一、问诊内容 （一）现病史 1. 根据主诉及相关鉴别询问 ① 发现皮肤黄染的时间,黄疸最高多少,黄疸的部位,有无进行性加重 ② 有无发热、吃奶减少、呕吐、激惹、尖叫、抽搐等 ③患儿血型 ④ 喂养状况:开奶的时间、吃奶的情况,是否纯母乳喂养 2. 诊疗经过 ① 是否到过医院就诊,作过那些检查,有无患儿其母血型,有无检测血清胆红素水平 ② 治疗情况如何 2021/3/13 * （二）相关病史 1. 有无药物过敏史 2. 与该病有关的其他病史:母孕期情况,产检是否规律,几胎几产,出生时有无窒息抢救史,有无产伤,有无头颅血肿,患儿是否有兄姐小时类似黄疸情况。有无输血史。预防接种史。 2021/3/13 * 病史采集—病例3 患儿女,12岁,颜面浮肿,尿少3天。 要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 2021/3/13 * 一、问诊内容 （一）现病史 1. 根据主诉及相关鉴别询问 ① 有无明显诱因,颜面浮肿前是否有呼吸道感染、皮肤感染等感染疾病史; ② 颜面浮肿的时间（有无晨起加重,下午减轻）,是否伴有其他地方浮肿; ③ 伴随症状:是否有尿量、尿色的改变;是否有头痛、头晕及视物模糊;有无腰痛、心悸等; ④ 患病来精神、饮食、体重及二便的改变。 2.