明代名医医案选评.ppt

2021/3/13 * 按: 《素问·至真要大论》曰:“微者逆之,甚者从之。”言病势鸿张之时,直折以苦寒,则反激其暴烈之性,故宜从其病性而取之,譬犹兵家之出战,必避其锐气也。 此人素性暴躁,又加受热过劳,郁热于里,无以发泄,遂走肝经,夺路而出,发为皮肤疮疹,此邪有外出之机也。当此之时,宜宣宜散,以助热邪全发,而前医反以苦寒直折,愈添其燥,郁火不得外发,反而内攻,故疼痛愈甚,水泡大增。 王肯堂医案 2021/3/13 * 按: 王氏只用瓜蒌一味为主药,《本草纲目》云:“瓜蒌润肺燥,降火,治咳嗽,涤痰结,利咽喉,止消渴,利大肠,消痈肿。”可见其利气宽胸,消肿散结,外治痈肿,内治郁火,且瓜蒌味甘,恰能缓肝之急,其质油腻,柔可克刚,恰治肝火之刚峻,用之为君,正合病机,再稍佐以红花,亦有至理。《本草衍义补遗》云:“红花多用则破血,少用则养血。”多用则辛温走散,破血通经,少量使用可舒肝郁,助血海,和血养血,能补能泻。此正可养血柔肝,红花亦有止痛消肿的作用。 药虽三味,其效若神。 王肯堂医案 张景岳、赵献可创立“命门相火”说及李中梓创“先天本后天”论提供了丰富的临床资料及可靠的理论依据。 2021/3/13 * 中医医案学 2021/3/13 * 第五讲 明代名医医案选评 2021/3/13 * 汪机医案 薛己医案 孙一奎医案 王肯堂医案 主要内容 2021/3/13 * 汪机医案 汪机（公元1463－1539年）,字省之,明代安徽祁门人,号士朴,乡人尊称为石山居士。 朱丹溪 阳有余,阴不足 汪机 卫有余,营不足 参芪 气血同调、阴阳俱补 2021/3/13 * 兼取李东垣、朱丹溪两家之长,故成为新安医学派大家之一。 医案来源:《石山医案》 汪机医案 2021/3/13 * 案一 痞病 一人年逾三十,形瘦苍白,病食则胸膈痞闷,汗多,手肘汗出尤多,四肢倦怠或麻,晚食若迟,早来必泄。初取其脉,浮软近快,两关脉乃略大。余曰:脾虚不足也。被曰:己服参术膏,胸膈亦觉痞闷,恐病不宜于参芪耶!余曰:膏则粘稠,难以行散故也,改用汤剂,病或愈乎?今用参、芪各6g 白术4.5g 归身2.4g 枳实、厚朴、甘草各1.5g 麦门冬3g 汪机医案 2021/3/13 * 案一 痞病 煎服一帖,上觉胸痞,下觉矢气。彼疑参芪使然。余曰:非也。若参芪使然,只当胸痞,不当矢气。恐由脾胃过虚,莫当枳朴之耗耶?它除枳朴,加陈皮1.8g。再服一帖,顿觉胸痞宽,矢气除,精神爽恺,脉皆软缓不大,亦不快矣。可见脾胃虚者,枳朴俱散,用为佐使,即有参、芪、归、术为之君,尚不能制。然则医之用药,可不慎裁! 汪机医案 2021/3/13 * 按: 证属脾阳不足的虚病,脉浮软者,阳气不足之象,近快、两关略大,说明患者有气虚之阴火,其病机与东垣所说“热中”相似。前医以甘温补脾之参术膏治之,而痞满未除。汪氏以为药膏粘滞,难以行散,故改用攻补兼施的汤剂,服药后,痞满仍未除,一般会认为参、芪补之不当,而汪氏则从有“矢气”一症中认定是方中有枳、朴,耗气太过所致。其人脾胃过虚,只宜参、芪,终于一剂而取效。其运用参、芪 的经验,竟纯熟如此。 汪机医案 2021/3/13 * 案二 水肿 深塘黄崇贵,年三十余,病水肿,面光如胞,腹大如箕,脚肿如槌,饮食减少。就居士诊之,脉浮缓而濡,两尺尤弱,曰:“此得之酒色,宜补肾水。”家人骇曰:“水势如此,视者不曰通利则曰渗泄,先生乃欲补之,水不益甚耶?”曰:“经云:水极似土,正此病也。水极者本病也,似土看虚象也。今用通利渗泄而治其虚象,则下多亡阴,渗泄耗肾,是愈伤其本病而增土湿之势矣,岂知亢则害、承乃制之旨乎?”遂令空腹服六味地黄丸,再以四物汤加黄柏、木通、厚朴、陈皮、参、术,煎服十余帖,肿遂减半,三十帖痊愈。 汪机医案 2021/3/13 * 按: 汪机医案 本案患者面光如胞,腹大如箕,脚肿如槌,表明水湿泛滥已遍上中下三焦,饮食亦减少,常医治来,必当急治其标,故所经之医,或曰淡渗,或曰通利,不足怪也。 2021/3/13 * 汪氏诊治之高明,就在于他从患者脉象得到启示,患者脉来浮濡而缓,两尺尤弱,知病本非脾虚不运,乃因肾阴不足,阴虚水聚。此理后人多不理解,惟方药中先生得其旨趣,治肝硬化腹水提出“阴虚水蓄”之说,与汪氏本案之旨契合。 汪机医案 按: 2021/3/13 * 患者由于贪于酒色,损及肾阴,阴损及阳,不能温化水饮而导致水湿内停,脉现浮濡,肾阴阳俱虚,故两尺俱弱。此时渗利则进一步伤阴,加重其虚;益气而治不及肾,于事无补。故汪氏处方用六味地黄汤滋补肾阴,另用四物汤配伍黄柏、木通及人参、白术、陈皮等益气健脾之品以治其本,肾气充盛则气化功能正常,水液就会通利下行,诸症自然向愈。 汪机医案 按: 2021/3/13 * 薛己医案