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老旧小区基本情况调研问卷 1、您的性别是？ 男 女 2、您是本小区的房东还是租户 房东 租户 3、您在本小区居住多长时间？ 1-3 年 5-10 年 10 年以上 4、您的年龄是 ≤40 岁 40-60 岁 61-80 岁 80 岁以上 5、您的户籍是 本地户籍 非本地户籍 6、您的文化程度是 小学及以下 初中 中专及高中 大专 本科及以上 7、您居住的小区是哪年建成的？ 8、您居住的楼房是否有电梯 有 没有 9、离、退休之前您的职业是 工人、商业、服务人员 文化教育工作者 科技、医疗卫生工作者 其他 10、您目前的居住情况 独居 老年夫妇同住 与子女同住 与子女和孙辈同住 其他 11、【多选题】您现在的主要生活来源： 离退休养老金 积蓄投资收入 劳务工作收入 配偶供给 子女供养 最低生活保障补助 12、您家所在小区存在或出现过以下哪些问题？ 房屋漏水情况 楼梯外墙面脱落、破损、有裂缝 电线随意搭设 小区内存在私搭乱建现象 楼道杂物随意堆放 公共空间乱贴小广告 没有电梯，老人小孩上下楼吃力 停车位少，停车难 道路狭窄破损、影响出行 排水管网不畅、堵塞 小区绿化斑秃 缺少夜间照明设施、破损影响使用 缺乏文体活动场所 其他补充 13、您小区内是否有非机动车固定存放处 有 没有 14、【多选题】如您或家人在社区接受养老服务，请问您优先考虑的 服务是： 医疗保健（如社区健康宣讲、义诊等） 心理卫生疏导（专业的心理咨询师定期提供一定的咨询服务） 生活照料（如家政服务等） 15、请问您的医保类型是 自费 基本医疗保险（城镇医保／新农合） 商业保险 其他社会医疗保险 公费医疗 不清楚 16、您觉得本小区周边商圈配套是否完善 配套基本完善 比较单一，有缺失 需要补充商业类型 17、【多选题】目前您感到比较困扰的问题是： 经济压力 住房困难 自己身体疾病方面 和子女关系 起居生活无人照料 家务家事繁重 娱乐文化活动太少，常感觉寂寞无聊 常为后代事情担心 其他 18、如果小区引入物业公司能为您提供更全面、优质、贴心、专业化 的服务，您是否愿意？ 愿意 不愿意 无所谓 19、您愿意通过缴费的方式来享受更多、更好的服务吗？ 愿意 不愿意 无所谓 20、【多选题】您希望社区／物业能为您提供哪些服务？ 养生保健服务、健康检查咨询 康复护理 定期探访、志愿者陪伴谈心 家电维修／义剪 文化体育娱乐活动（琴棋书画、歌曲舞蹈） 老年人权益保护法律咨询服务（遗嘱等） 水电气物业费代缴 超市、菜市场代购代买 其他