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非因工死亡补偿协议书 甲方：______________________________ 乙方一：________，身份证号： ________________，系死者 _______ （身份 证号： ______________）的父亲。 乙方二： _______，身份证号： _________________，系死者 ______ （身份 证号： ______________）的母亲。 以下统称“乙方”。 鉴 于 ： ________ 于 _____ 年 ____ 月 ____ 日_____ 时 分 非 工 作 时 间 在 _____________________死亡（非工作场所，也非上下班途中，也非在其他场所 延续岗位工作的过程中） ，即被认定为非因工死亡情形。 ________在职期间，我 司已经按照法律规定，为其缴纳了全部社会保险，我司依法不承担任何法律责 任。鉴于 ________生前表现良好，甲方出于人道主义及人文关怀的原则，给予 乙方，即 ________的父亲、母亲进行一定的经济补偿，以抚慰其精神创伤。现 双方友好协商，就 ________非因工死亡事件，达成如下一致协议： 一、甲乙双方确认 ________为非因工死亡，本协议是在基于此定性的基础 上达成的； 二、双方协商一致同意由甲方向乙方支付 （_________非因工死亡） 丧葬费、 抚恤金、精神抚慰费等合计人民币 __________元整（小写： ￥_______），此费用 系甲方出于人道主义及人文关怀的原则向乙方就本事故支付的一切费用，包括 但不限于如下：逝者工作期间工资、丧葬补助费、供养直系亲属一次性抚恤金、 一次性救济金、交通费、运输费、食宿费、误工费、精神抚慰费等等，其中丧 葬补助费与供养直系亲属一次性抚恤金为社会养老保险基金支付，乙方要配合 甲方办理相关费用的申请手续； 三、上列款项的支付时间和方式：甲方于 年 月 日前以 方 式支付给乙方； 四、甲方履行完上述付款义务后，甲乙双方之间因 ________非因工死亡补 偿纠纷解决完毕，乙方不得再向甲方主张其他任何权利； 五、本协议签订之日起或乙方收到款项之后，若乙方出现到甲方处以拉横 幅、上报媒体、搅乱甲方生产经营秩序等违反法律法规规定的不理性行为等， 视为乙方根本违约，本协议自动失效，乙方须将甲方已支付的全部款项退还甲 方，同时需另行支付甲方人民币 5 万元的违约金； 六、本协议一式两份，自甲乙双方签字盖章之日起生效，甲乙双方各执一 份，均具有同等法律效力。 甲方： 乙方： 日期： 日期： 1 / 1