肱骨近端及肱骨干骨折不愈合的治疗.doc

肱骨近端及肱骨干骨折不愈合的治疗 摘要 保守治疗肱骨近端骨折骨折不愈合的发生率在1. 而肱骨小段该比例为5. 5%。 当肱骨骨折保守治疗6-8周，而在X线并没令出现骨折进展愈合迹象时应当给予于术治 疗。近期的系列研究显示在肱骨近端骨折不愈合的病例屮，超过90%的患者通过锁定钢板 和自体骨植骨后均能得到顺利的愈合。 对肱骨近端骨折造成肱骨头坏死或肱骨头碎片不能有效固定的患者，肩关节镜可以作为 姑息治疗手段。对肱骨干骨折不愈合的患考，力口压钢板+自体骨植骨仍是治疗的金标准， 近期的研究支持对骨质减少的患者使用锁定加压钢板，双钢板固定，并行皮质骨支撑。 VI万 肱骨骨折约占所有类型骨折的5-8%。对大部分的肱骨干骨折（＞95%）和肱骨近端骨折 （89. 1%）,通常推荐采用保守治疗方法，部分患者保守治疗肱骨骨折可岀现肱骨骨折不愈 合或延迟愈合，因肱骨保守治疗和手术治疗骨折不愈合的原因相类似，因此对这类患者而 言，再行手术治疗具有相当的挑战性。 胧骨骨折骨折不愈合的原因很多，包括生理（血供减少，吸烟，内科合并症）和机械 （不充分的制动，骨折类型，骨折移位）方面等因素，在对患考进行保守治疗时要充分考 虑到上述因索对骨折愈合的影响。 对肱骨骨折不愈合患者进行手术治疗的口标在于提供稳定的机械支撐，允许患者早期功 能锻炼并创造有利骨折愈合的微坏境。H前治疗肱骨骨折不愈合的策略较多，但切开复位 +加压钢板+H体骨移植仍是骨折不愈合治疗的金标准。其他方法如近端萎缩性骨折不愈合 髓腔内填植口体腓骨移植骨块，骨质减少骨折不愈合患者的双钢板治疗等也有文献报道和 临床应用。肱骨近端骨折不愈合 肱骨近端骨折是骨科屮较为常见的骨折类型，通常是低能量，非移位或少量移位的骨折 类型。对人部分患考而言，这类骨折均能通过保守治疗获得愈合，但对骨折术后6月内不 愈合的患者往往可以产牛较多影响。Hanson等对124例肱骨近端骨折行?保守治疗患者进行 研究发现，在1年随访时，只有概的患者因胧骨骨折不愈合需要行于?术治疗。同样的， Court和McQueen等人报道肱骨近端骨折保守治疗骨折不愈合率约为1. 1%? 肱骨近端骨折不愈合的相关危险因素已有较多研究。Court等人发现干肪端粉碎性骨折 患者约8%发生骨折不愈合，而在肱骨外科颈移位在33-100%的患考屮该比例为10%。骨折 类型也可能和骨折不愈合相关。两部分外科颈骨折是和骨折不愈合最为相关的一?类肱骨骨 折。所有这些看似不相关的因素可能都是因为同一个原因：上述因素导致内侧软组织撕 裂，而这部分软组织血运对骨愈合菲常重要。吸烟患者骨折不愈合率要比菲吸烟患者高 5. 5倍。具他内科疾病，如糖尿病，骨质疏松，肥胖等均可能对骨折的愈合产生影响，若 这类患者进行手术治疗前需要内科医生进行详细，全血的评估。 患者评估 肱骨近端骨折不愈合患考通常主诉疼痛，肩关节僵硬，运动功能障碍等。杳体可见肩关 节向前抬起功能减弱，伴有或不伴有三角肌及肩胛周由肌群的废用性萎缩。对这类患者需 要评估腋神经功能，若怀疑存在腋神经损伤，则需要行肌电图检查。行肩关节屮立位，内 旋及外旋前后位，胸廓出口位及腋位片等X片评估骨折情况。 对所有骨折不愈合患者，需首先明确骨折不愈合类型(增生性或萎缩性)。在影像学X 片上，增生性骨不愈合通常表现为骨折端的骨坏死，同时伴有周围骨痂生长；而萎缩性骨 不愈合表现为断端骨质减少，无骨痂形成。通常增生性骨不愈合是由于骨折断端固定不牢 靠，但骨折愈合所需要的局部血管和生物学坏境完整；而萎缩性骨折，骨折愈合所需要的 局部血管机生物微环境受损，骨折愈合不充分。 对肱骨近端骨折患者，在进行影像学评估时注意观察肱骨头是否存在无菌性坏死，病理 性骨折等可能性，同时需要通过X片评估骨质量。对侧肩关节X片有助于提高评估的准确 性。若单纯X线不能诊断骨折不愈合，则可以行CT检查。 手术时机 一般长骨骨折超过6-9个月时无愈合倾向时可诊断为骨折不愈合。保守治疗患者，长骨 开始愈合或桥接骨痂形成通常在13周左右，若在此时进行X片检杳时冇骨折不愈合征象 时需要进行临床干预。而若保守治疗患者在6周及8周两个时间点连续两次X片检查未出 现骨折愈合进展征象，则也可诊断骨折不愈合。 伤后3-6月，若患者怀疑骨折不愈合，同时合并有骨折不愈合的相关危险因素，如术前 骨质疏松，显著的骨折移位，软组织包被撕裂等，则推荐进行手术治疗。在这个时间点手 术介入可以有效的预防慢性近端肱骨骨折不愈合后形成的盂肱关节不稳定。 非手术治疗 对症状性肱骨近端骨折不愈合患者，非手术治疗只适用与合并严重内科并发症，手术治 疗不能耐受；或者预计术后康复功能锻炼不能配合等情况。而对仅有轻微疼痛或轻度功能 丧失的肱骨骨折不愈合患者，保守治疗是一个合适的选择。 手术治疗 接骨术(ost