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申请认定幼儿园教师资格人员体检表
指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓 名
性 别
出生日期
照
片
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
既往病史
1.肝 炎 2.结 核 3.皮肤病 4.性传染性疾病
5.精神病 6.其 他 受检者确认签字：
外
科
面 部
甲状腺
颈 部
医生签字
脊 柱
四肢关节
其 它
内
科
血 压
Kpa
心脏及血管
医生签字
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝
脾
其 它
眼
科
裸 眼
视 力
右
矫 正
视 力
右
矫正度数
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