外科学课件：烧伤.ppt

* 烧伤休克是休克的一种类型。前面我们已经学习了休克，休克是机体有效循环血量骤减，组织灌注不足，导致的细胞缺氧和功能受损的一种综合症。 无论休克的病因如何，有效循环血量锐减是其共同特点。 哪位同学能说说，什么是“有效循环血量”？（提问）有效循环血量，就是单位时间通过心血管系统的血量，不包括停滞于毛细血管床及储存于肝、脾的血窦中的血量。 那么，要维持正常的有效循环血量都取决于三大因素，充足的血容量、足够的心排出量和适宜的外周血管张力。任何一因素发生异常，都可能导致有效循环血量减少，发生休克。 大出血，血容量骤减，发生休克，这类休克称为低血容量性休克。 心肌梗死或心包填塞，心功能丧失，发生休克，这类休克称为心源性休克。 外周血管扩张，甚至血浆渗出，静脉回心血量减少，心搏量减少，发生休克，包括感染性休克、过敏性休克、神经性休克。 微血管通透性增加，血浆大量渗出，是造成有效循环血量减少重要原因。 热力直接作用于受伤局部及其附近区域，引起局部组织血管扩张和血管通透性增加，血浆渗出到创面和组织间隙； 组织受伤，免疫系统激活，巨噬细胞、白细胞和血小板的活化，释放大量的蛋白酶和炎症介质，如组织胺、五羥色胺、前列腺素、肿瘤坏死因子等，进一步作用于局部，并随血循环作用于全身组织和器官，毛细血管扩张、通透性增加，血浆渗出增加，组织肿胀，体液转移。导致血流缓慢、淤滞，产生大量氧自由基和发生代谢性酸中毒，加重毛细血管扩张，形成恶性循环。 最终导致有效循环血量减少，发生低血容量性休克。 体液从创面大量丢失。正常皮肤水蒸发量为6.5～15.1ml/h/m2，烧伤创面水蒸发量为正常蒸发量的10倍，65.2±10.3ml/h/m2 烧伤后，血浆中存在“心肌抑制因子”，致心急损害，心功能降低。 总而言之，由于热力创伤直接作用及由此引发的机体神经反射和化学递质作用，局部和全身毛细血管通透性增加，血浆渗出，组织肿胀，有效循环血量减少，发生低血容量性休克。 休克 * 烧伤休克的特点是低血容量性休克，而且渐进发展，我们的治疗重点是休克的防治。我们希望是从病因上治疗，即改善血管通透性，减少或防止渗出，但迄今还没有理想的治疗方法。因此，及早进行补液，迅速恢复循环血量仍是当前防治烧伤休克的主要措施和核心治疗。 治疗上，还要关注维持电解质和酸碱平衡，营养支持，感染的防治，及止痛等。 烧伤休克防治的核心是及时恢复有效循环血量，通过补液尽快补足丢失的血容量。摆在我们面前的是补什么，补多少，怎样补？ 根据大量的临床总结和实验研究，确定了烧伤休克救治的补液方法，第1个24小时补液的计算公式，即烧伤后第1个24小时补液量为胶体 + 电解质为烧伤面积（%） ×体重（kg）× 1.5ml，另加2000ml的水。 补液量确定了，就要确定补液的成分及其量的分配。通常，晶体用乳酸钠林格液（平衡盐液），胶体----血浆、白蛋白，右旋糖酐。晶体和胶体量的分配是2 ：1 (大面积1:1)。水分用5%或10%葡萄糖液 确定了补液量和成分后，我们如何补进体内？ 第1个24 h，前8小时输入液体总量的1/2，后16小时输入余下的1/2量。 第2个24h，胶体和电解质量是第1个24小时量的一半，再加上2000ml的水。 * 如果烧伤休克的防治仅仅根据公式计算就完成了，那做医生就太容易了。临床上，每个病人是有差异的，如烧伤严重程度、年龄、性别、全身状况、其它疾病等。因此，必须密切观察、动态监测，在循环血量不足和补液量、补液速度间达到平衡。如何监测呢？ * * * * * * 烧伤休克治疗 液体复苏 补液速度？ 第1个24 h： 前8小时液体1/2，后16小时1/2 第2个24 h ： 胶体和电解质量减半 + 水2000ml （24h均匀补入） 休克期液体复苏示例 男性，30岁，体重60kg 火焰烧伤全身多处，面积达50%TBSA。 伤后1小时入我院，入院时一般情况尚可， 请拟定该伤员第一个24小时液体复苏方案。 休克期液体复苏示例 第1个24h总补液量为： 50×60×1.5+2000=6500ml 其中 晶体 3000ml，胶体 1500ml 5%GS 2000ml 液体分配 前8小时(ml) 后16小时(ml) 晶体液 1500 1500 胶体液 750 750 5%GS 1000 1000 烧伤休克----监测指标及意义 输液 速度 生命体征平稳：呼吸、心率、血压、尿量（1ml/h/kg） 体液 不足 心率：≤