脑梗死抗凝治疗.ppt

目前抗凝药种类 凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、 比伐卢定 维生素K拮抗剂：华法林 Xa因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、 Apixaban（阿哌沙班 ） 脑梗死抗凝治疗 新型抗凝药物的研发：单靶点（II a or Xa） Xa IIa TF/VIIa X IX IXa VIIIa Va II 纤维蛋白 纤维蛋白原 Adapted from Bates Br J Haematol 2006 TTP889 TFPI (tifacogin) NAPc2 口服直接Xa因子抑制剂 利伐沙班（Rivaroxaban） 阿哌沙班（Apixaban） 注射间接Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠 Idraparinux Biotinylated idraparinux 口服达比加群（Dabigatran） APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123) 单靶点抗凝药物尤其是直接Xa因子抑制剂成为研发的热点！ 脑梗死抗凝治疗 新型口服抗凝药 研究名称 直接凝血酶IIa抑制剂 达比加群 RE-LY1-3 直接Xa因子抑制剂 利伐沙班 ROCKET-AF 阿哌沙班 ARISTOT 依度沙班 ENGAGE AF TIMI 486 1. Connolly et al, 2009; 2. Wallentin et al, 2009; 3. Oldgren et al, 2010; 4. Patel et al, 2010; 5. Lopez et al, 2010 6. NC新型口服抗凝药物 VS. 华法林 （房颤卒中预防领域） RELY、ROCKET AF 和ARISTOTLE研究均已完成 脑梗死抗凝治疗 RELY1 ROCKET AF2 ARISTOTLE3 试验设计 开放 双盲、双模拟 双盲、双模拟 统计学目标 非劣效性 非劣效性 非劣效性 入组患者数 18,113 14,264 18,206 对照药物 华法林 华法林 华法林 给药方案 110 mg, bid 150 mg, bid 20 mg, QD 15 mg, QD (中度肾功能不全） 5 mg, bid 2.5 mg, bid (具有下列中2项或以上：年龄≥80岁，体重≤60 kg，肌酐清除率≥ 1.5mg/dl) CHADS2评分 0/1: 32% 2: 35% ?3: 33% 0/1: 1% 2: 13% ?3: 86% 1: 34% 2: 36% ?3: 30% CHADS2评分平均值 2.1 3.5 2.1 RELY、ROCKET AF ARISTOTLE研究比较 1.N Engl J Med 2009; 361(12):1139-51. 2. N Engl J Med 2011; 365; 883-91. 3. N Engl J Med 2011; 365(11): 981-92. 脑梗死抗凝治疗 新型口服抗凝药的共同优势 疗效不劣于、甚至优于华法林 较华法林显著降低颅内出血的发生率 疗效可预测 无需监测 较少的药物食物相互作用 脑梗死抗凝治疗 颅内出血、致死性出血及关键器官出血发生率显著低于华法林 事件发生率(%) P=0.07 P=0.003 P=0.019 相对风险下降34% 相对风险下降34% 相对风险下降31% 脑梗死抗凝治疗 Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 ESC 2012房颤指南：抗凝药物的选择 65岁和孤立性房颤患者，包括女性 卒中风险评估(CHA2DS2-VASc 评分) 0 1 ≥2 评估出血风险(HAS-BLED评分); 考虑患者评价/偏好 新型抗凝药; 利伐沙班, 达比加群 阿哌沙班 维生素 K 拮抗剂 不进行抗栓治疗 口服抗凝药 是 非瓣膜性房颤 瓣膜性房颤 脑梗死抗凝治疗 脑梗死的抗凝治疗指南解读 脑梗死抗凝治疗 血栓/栓塞是脑梗塞的主要原因 20% 25% 30% 20% Rarities 5% 75% 脑梗死抗凝治疗 动脉粥样硬化性血栓形成机制 血小板黏附激活、聚集 血细胞 凝血瀑布激活 血栓 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤维蛋白交联 纤维蛋白降解 纤溶酶 纤溶 抗凝 抗血小板 动脉粥样硬化斑块破裂 － － ＋ 溶栓 脑梗死抗凝治疗 2005First oral DTI 1993 First commercially available LMWH