抗乙肝病毒治疗在肾内科的应用.pptxVIP

抗乙肝病毒治疗在肾内科的意义以及治疗药物的选择肝源性肾损害 ①? 乙型肝炎病毒导致的肾小球肾炎(HBV-GN)②? 肝硬化时体内免疫、生理和代谢等方面的 紊乱产生的以IgA肾病为主的肾小球肾炎③? 严重肝功能不全时，肾脏低灌注引起的功能 性急性肾衰，即肝肾综合征Rajendra Bhimma et al,Am J Nephrol 2004;24:198-211 HBV-GN的治疗激素疗法其他治疗 干扰素核苷类药物Rajendra Bhimma et al,Am J Nephrol 2004;24:198-211 指南对部分特殊CHB患者的建议 对于接受化疗、免疫抑制剂治疗的HBsAg阳性者，即使HBV-DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定，每日100mg，化疗和免疫抑制剂治疗停止后，根据患者病情决定 拉米夫定停药时间。对拉米夫定耐药者，可改用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷（酸）类似物。核苷（酸）类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应十分注意。中国慢性乙型肝炎防治指南 对于HBV携带者在肿瘤化疗或固定疗程的免疫抑制治疗开始前推荐预防性的抗病毒治疗患者基线HBV DNA2,000 IU/ml水平需要在化疗或免疫抑制治疗结束后继续治疗6个月。患者基线HBV DNA水平高(2,000 IU/ml)需要继续治疗至和免疫正常人群一样的终点。如果患者治疗时间较短(?12月), 可用拉米夫定或替比夫定治疗。如果患者需要更长的治疗时间，可用阿德福韦或恩替卡韦。由于恩替卡韦比阿德福韦作用更快，也许更适合这一人群。考虑到IFN-?有骨髓抑制作用，所以应避免使用。2007AASLD 指南HBV-GN的预后不是所有的肾病患者能自愈，40-70% 患者可能会持续出现尿蛋白 (有或没有出现临床症状) 如果患者血液中HBsAg 清除，肝病及肾病都会有所改善 少部分患者疾病会进展，甚至出现慢性肾功能衰竭Rajendra Bhimma et al,Am J Nephrol 2004;24:198-211 Meta-analysis 抗乙肝病毒治疗与乙肝相关性肾小球肾炎6 临床试验(84 患者)抗病毒治疗(干扰素或拉米夫定)主要观察终点：临床应答次要观察终点：失访率 病毒学应答Fabrizi F,Aliment Pharmacol Ther. 2006 Sep 1;24(5):781-8 Meta-analysis 抗乙肝病毒治疗与乙肝相关性肾小球肾炎Meta-analysis 抗乙肝病毒治疗与乙肝相关性肾小球肾炎Meta-analysis 抗乙肝病毒治疗与乙肝相关性肾小球肾炎Meta-analysis 抗乙肝病毒治疗与乙肝相关性肾小球肾炎结果:蛋白尿消失 :65.2% (95% CI 52.7-75.9%)HBeAg转阴率：62.0%(95% CI 50.5-72.2%)失访率 : 12.7% (95% CI 6.4-23.6%)Fabrizi F,Aliment Pharmacol Ther. 2006 Sep 1;24(5):781-8 Meta-analysis 抗乙肝病毒治疗与乙肝相关性肾小球肾炎结论 肾病综合症的愈合与HBV DNA复制的抑制明显相关，支持了乙肝病毒在这类肾病的发病机制的作用。HBV DNA是疾病进展的根源R.E.V.E.A.L研究中基线HBV DNA水平与肝硬化累计发生率肝硬化累计发病率所有受试者 (n=3,582)4036.2%基线病毒载量, 拷贝/mL≥106 (n=602)105–106 (n=333)104–105 (n=628)300–104 (n=1,150)300 (n=869)3023.5%累计肝硬化发生率 (%)20Log rank test of trendp0.001109.8%5.9%4.5%0012345678910111213随访年数Iloeje UH, et al. Gastroenterology. 2006;130;678-86.HBVDNA是疾病进展的根源R.E.V.E.A.L研究中基线HBV DNA水平与肝癌累计发生率肝癌的累计发生率: 所有受试者 (n=3,653)1614.89%基线病毒载量， 拷贝/mL14≥106105–106104–10530017%1210肝癌累计发生率（%）8643.57%21.37%1.30%0012345678910111213随访年数Chen CJ, et al. JAMA. 2006;295:65-73.抗乙肝病毒药物发展情况阿德福韦酯恩替卡韦IFN-α拉米夫定Peg IFN-α2a替比夫定FDASFDA19911992199