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许可证有效期内辐射安全与防护工作总结报告单位名称盖章编制日期年月日一单位基本信息表单位名称盖章注册地址使用地址法定代表人身份证号码联系人及部门联系电话手机固话工作场所名称地址负责人贮存场所名称地址负责人许可证编号黑环辐证许可种类范围有效期二辐射安全与环境保护管理机构及专兼职管理人员表机构名称电话管理人员姓名性别职务或职称工作部门专兼职负责人负责人成员成员成员成员成员成员成员三监测设备报警仪器和辐射防护用品登记表仪器类型仪器名称型号购置日期仪器状态备注监测设备报警仪器辐射防护用品含个人剂量监测三辐
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许可证有效期内辐射安全与防护
工作总结报告
单位名称： （盖章）
编制日期： 年 月 日
一、单位基本信息表
单位名称
（盖章）
注册地址
使用地址
法定代表人
身份证号码
联系人及部门
联系电话
手机：
固话：
工作场所
名称
地址
负责人
贮存场所
名称
地址
负责人
许可证编号
黑环辐证 [ ]
许可种类范围
有效期
二、辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表
机构名称
电 话
管理人员
姓 名
性别
职务或职称
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