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病例讨论-栓塞性卒中
目录
1 病历特点
2 辅助检查
3 诊断分析
4 病例讨论
Page 2
病历汇报
患者:董某,男,30岁
主因“突发意识不清2天余 ”以“脑梗死”于
2015-12-17收入神经重症医学科。
病历汇报
• 2015年12月15 日14时许,家属与患者通电话,
入院前2天 患者意识清楚,反应正常。
• 2015年12月16 日14时30分,家属给患者打电话
入院前1天 无人接听。
• 2015年12月16 日17时,被发现意识不清,呼叫
无反应,仰倒在地板上,周围无呕吐物,有尿
入院前1天 失禁,左侧上、下肢可活动,右侧肢体无活动,
有无肢体抽搐不详。
病历汇报
• 2015年12月16 日18时,送至外院,检查提示昏迷,双侧瞳
孔不等大,左侧4.0毫米,右侧1.5毫米,双侧瞳孔对光反
入院前1天 射消失,右侧肢体无活动。头颅CT检查提示“左侧小脑梗
死”。给予甘露醇脱水治疗。
• 2015年12月17 日13时至我院急诊,复查头颅CT显示“左侧
入院 小脑半球梗死灶,右侧小脑半球密度略低,桥脑、左侧大
脑脚、左侧丘脑低密度影”。收入院
既往史
6月前脑梗死 (表现发作性头晕、
视物旋转) (病灶位于左顶叶皮质
下、左侧基底节、右侧桥臂),就
诊于XX医院,症状明显减轻,仅遗
留右侧鼻唇沟浅。
Page 6
既往史
6月前脑梗死 (表现发作性头晕、
视物旋转) (病灶位于左顶叶皮质
下、左侧基底节、右侧桥臂),就
诊于XX医院,症状明显减轻,仅遗
留右侧鼻唇沟浅。
Page 7
既往史
5月前于XX医院住院行卵圆孔未闭封堵术。术
后间断服用阿司匹林和氯吡格雷,用法不详。
既往史
4月前再次患脑梗死 (表现为右侧肢
体无力) (新发病灶不详),于XX
医院住院治疗(具体不详),右侧
肢体无力基本恢复正常。期间行头
颅CTA显示右侧椎动脉颅内段狭窄,
左侧大脑后动脉狭窄。血管超声提
示左侧椎动脉V1段狭窄(70%-99%),
右侧锁骨下动脉斑块。
Page 9
既往史
高血压病史6个月,血压最高220/130mmHg,近6个月口服 “拜新同30毫
克/ 日、安博维150毫克/ 日”,血压控制不详。
2型糖尿病史6个月,近6个月口服 “格华止1500毫克/ 日”,间断监测
血糖,餐前血糖5mmol/L左右,餐后血糖8-11mmol/L。
高脂血症病史6个月;
周围血管病病史:
左下肢(左小腿浅静脉)静脉曲张病史10余年。
右下肢动脉狭窄(右侧胫前动脉近端70%)病史6个月。
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征病史6个月。
既往史
个人史:吸烟史10余年,每天20支,未戒烟。
无饮酒史,无药敏史。
家族史:父亲患有糖尿病。
查体
一般检查:
BMI=44kg/m2
生命体征:T37.3℃,P122次/分,R 15次/分, BP 210/114mmHg
内科系统:双肺呼吸音粗,右肺少许干性啰音,未闻及湿罗音,心律齐,
未闻及杂音,腹部柔软,肠鸣音4次/分,四肢无水肿,左下肢远端皮肤
色素沉着。
查体
NSPE:
意识状态:浅昏迷,高级皮层功能查体不合作
颅神经:双侧瞳孔不等大,瞳孔左:右=4:1.5mm ,左侧瞳孔直接对光反射
消失,右侧瞳孔直接对光反射迟钝,双眼球位置不同轴,眼球运动不合作,
右侧鼻唇沟稍浅,伸舌不合作,其余颅神经查体不合作。
运动系统:疼痛刺激右侧上、下肢无活动,左
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