（新）天安理赔--医疗保险索赔单.docVIP

医疗保险索赔申请单 投保单位: 被保险人姓名: 联系地址: 身份证号: 银 行: 联系电话: 账 号: 申请日期: 年 月 日 主要疾病: 医疗发票 张 复印件 张 门急诊是否第一次理赔: 是□ 否□ 退发票□ 签名： 第一联：公司联声明及授权: 本人授权将本次索赔的理赔款项转入本人所在的单位帐户。 单位户名： 签名： 第一联：公司联 以下由保险公司填写: (单位: 元) 责任金额 给付金额 普通门诊 门诊大病 住 院 受理员: 理算员: 审核员: 录机员: 注意事项: 1、提交索赔申请时，请随本单提供身份证复印件、医院医疗专用发票原件、对应的门急诊病历卡复印件、出院小结复印件、住院明细清单复印件及相关检查报告复印件(A4纸)。 2、如理赔结束后需要退回医疗发票原件者，请同时提供发票复印件(A4纸)。 3、理赔申请受理后，给付理赔款时出示领款人身份证件。 4、理赔咨询电话:医疗保险索赔申请单 投保单位: 被保险人姓名: 联系地址: 身份证号: 银 行: 联系电话: 账 号: 申请日期: 年 月 日 主要疾病: 医疗发票 张 复印件 张 门急诊是否第一次理赔: 是□ 否□ 退发票□ 签名： 第二联：客户联声明及授权: 本人授权将本次索赔的理赔款项转入本人所在的单位帐户。 单位户名： 签名： 第二联：客户联 以下由保险公司填写: (单位: 元) 责任金额 给付金额 普通门诊 门诊大病 住 院 受理员: 理算员: 审核员: 录机员: 注意事项: 1、提交索赔申请时，请随本单提供身份证复印件、医院医疗专用发票原件、对应的门急诊病历卡复印件、出院小结复印件、住院明细清单复印件及相关检查报告复印件(A4纸)。 2、如理赔结束后需要退回医疗发票原件者，请同时提供发票复印件(A4纸)。 3、理赔申请受理后，给付理赔款时出示领款人身份证件。 4、理赔咨询电话: