不良事件分析鱼骨图(知识参考)[借鉴].pdfVIP

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2021-03-24 发布于江苏
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不良事件分析鱼骨图(知识参考)[借鉴].pdf

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护理安全警钟长鸣护理不良事件案例分析内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析不良事件内容：患者姓名： M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号： 38 床病案号： 205376 2018 年 3 月 8 日患者当日急查血型为“ AB”型， 17:00 护士 A 为 38 床患者 B 抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将 43 床患者 C （住院号为 205195 “B 型” ）的血液抽至 38 床 B 的试管内，并自行将标本送至检验科， 19：00 检验科值班人员李莫配血时发现血型为 “B 型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科， 19： 05 由内一科夜班值班护士 D再次为患者采集交叉配血。知识学习 # 1 / 5 交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析知识学习 # 2 / 5 认知因素管理因素交护士对检验项目采血、标本采集方和采血管不够熟面知识培训不够。叉悉配护理风险教护士思想不重视、工作育不够到位血责任心不强。标采血时未执行三查十对本护士长监督不到位违反操作流程未执行双人核采对上班时思想不集集中缺乏安全意识错工作时间短工作经验