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感染性发热的诊断思维 正常体温正常健康人的体温比较恒定，一般保持在37℃左右（36.2～37.2℃）个体间的体温可有一定的差异，常受机体内外因素的影响发热的定义由于各种原因使个人的体温超过其正常范围，通常认为口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超出1℃时，称之为发热在大多数情况下，发热是人体对致病因子的一种病理生理反应发热的分类按热程： 急性~亚急性~慢性~按热度： 低度~中度~高热~超高热~按病因： 感染性~非感染性~按感染部位： 细胞内感染 细胞外感染细胞内感染 常见病原体— 病毒、立克次体、支原体、衣原体 部分细菌与寄生虫 炎性指标升高不明显 常难以与非感染性发热鉴别 病毒性发热确诊依赖免疫检测和基因检测技术细胞外感染 常见病原体— 大部分细菌、真菌、部分寄生虫 细菌感染炎性指标升高比较明显 全身感染较多见，局部感染易漏诊误诊 确诊依赖体液培养、血清学与分子生物学检查 发热待查的定义发热待查，又称为原因不明发热、病因未明热等，简称 FUO（fever of unknown origin）1961年由Petersdorf和Beeson引入此概念发热超过3周，最高体温达38.3℃（101℉）以上，且经住院1周以上仍未明确诊断者权威性的《西塞尔内科学（第20版）》中对FUO所下的定义为： 一种持续3周以上，其体温超过38.3℃（101℉），尽管在一个良好医院或诊所检查后仍未做出诊断的疾病通常此时所做的检查已包括询问病史、体检、常规血尿化验与培养、放射学以及某些特殊血清学检查FUO 国内的诊断标准： 发热持续2～3周以上，体温在38.5℃以上，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查不能明确诊断者发热待查的病因 可以大致分为以下六大类:病因的分布 受地理、年 龄等因素的 影响一、感染性疾病脓肿：肝，肝下，胆囊，脾，阑尾周围，肾周， 盆腔及其他部位肉芽肿：肺外及粟粒结核，非典型分支杆菌， 真菌感染寄生虫：肠外阿米巴，疟疾，弓形体病，血 吸虫病血管内：与血管有关的心内膜炎，脑膜炎球 菌血症，淋球菌血症，李斯特菌属， 布鲁杆菌病，鼠咬热，回归热病毒、立克次体及衣原体：传染性单核细胞 增多症，巨细胞病毒（CMV），肝炎， HIV/AIDS，Q热，鹦鹉热二、非感染性炎性疾病胶原血管疾病： 风湿热，系统性红斑狼疮，类风湿性关节 炎（特别是Still病），脉管炎（所有型别）肉芽肿性：类肉瘤样病，肉芽肿性肝炎，克隆 氏病（Crohn病）组织损伤：肺栓塞，镰状细胞病，溶血性贫血三、新生物性疾病淋巴瘤/白血病： 何杰金氏病，非何杰金氏淋巴瘤，急性白 血病癌： 肾/胰/肝/胃肠道/肺（特别是当转移时） 心房粘液瘤四、药物热磺胺类，青霉素类，硫脲嘧啶，巴比妥类，奎尼丁轻泻物（特别是用酚酞）五、伪装热常见于女性,一日内体温多变，无规律性，精神因素热程长（可超过6个月）但无消耗性改变脉搏与体温不成比例，皮肤温度与体温不成比例观察下测量肛温可明确诊断六、其他原因家族性地中海热弥漫性体血管角质瘤（Fabry病）周期性粒细胞减少症 按年龄分： 6岁以下患儿以感染性疾病的发病率为高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染 6～14岁以结缔组织－血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见病因 14岁以上成人，虽然感染性疾病仍居首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增长发热待查的诊断一、仔细研究病史和反复体检详细的病史询问细致的体格检查 没有任何手段能替代反复询问病史，从社会史、职业、旅游及服药史中也许能发现新线索热型仅偶有助于作出某种特异的诊断 如 隔日发热可确诊为间日疟原虫感染； 持续发热可能是未经治疗的伤寒沙门菌感染及其他持续菌血症； 反复发热（Pel-Ebstein型热）可能为何杰金氏病和其他淋巴瘤体检应当特别注意：皮肤、淋巴结（包括肱骨内上髁的、耳后的及腋窝的）、粘膜（包括结膜）及腹部（硬块、压痛及肝脾大小）发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝脾和淋巴结肿大、出血现象等均有重要参考价值二、实验室检查在诊断中具有重要意义，应根据具体病例有选择有目的地进行，既不可过分依赖，也不可忽视，应结合临床表现分析判断常规检查 包括三大常规、肝功能、血沉、迟发性过敏反应皮肤试验（如：PPD）等大多数活动性炎症病人是贫血；中性粒细胞增多提示潜在细菌感染；单核细胞增多提示结核、布氏杆菌病、炎性大肠疾病或其他慢性炎症情况；严重淋巴细胞减少提示免疫缺陷或恶性肿瘤异常高的血沉提示颞动脉炎（巨细胞动脉炎）、风湿性疾病、Still病、青少年类风湿性关节炎、细菌性心内膜炎或潜在性感染碱性磷酸酶升高，肝脏阻塞性病变亦非少见。其他化验，如抗核抗体、补体分析等结果阳性也有助于发热待查的诊断X片