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类风湿关节炎早期诊断与治疗;类风湿关节炎(rheumatoid arthritis．RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。主要表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。;;骶髂关节;Symmetrical synovitis: Wrist, MCP, PIP, Ankle，Knee ;经典RA手： 天鹅颈 、钮孔花、槌状畸形;;;爪形趾，腓侧偏斜 ;Baker’s cyst;;RA病程特点: 起病与病程;RA 病情进程特征;;诊治程序;判断思路;血清学早期诊断：自身抗体;ELISA检测抗CCP抗体;CCP抗体对318例未分化关节炎的预示性;五种自身抗体对RA诊断价值分析;其他RA血清学指标;RA的影像学诊断;超声：滑膜炎;Cuomo, G. et al. Rheumatology 2009 48:1414-1417; doi:10.1093/rheumatology/kep250;RA的影像学诊断;早期RA关节X线及MRI表现;MRI监测病情发展;放射性核素显像;诊治程序;RA的ARA1987年分类标准;对RA早期诊断的关注;早期RA的概念; ?主要依靠病史采集 ? 临床体检 疼痛 受累关节特征 晨僵 滑膜炎/肿胀/畸形 关节肿 活动范围 乏力 关节外特征 ?其他：HAQ(Health assessment questionnaire) 疾病的影响 社会的环境;特殊检查： MRI，B超，核素扫描，BMD 特殊的抗体检测：抗核周因子、抗RA33 抗角质蛋白、 Sa抗体 抗CCP 除外其它疾病: ;Ostergaard 2003, MRI detects erosion 2 years before x-ray ; ;RA诊断标准的演变;标 准;;X;新标准产生的过程;;2009RA分类标准同ACR87标准的区别;诊断RA必备的条件;其他注意事项：;鉴别诊断：常见关节炎的特点;RA和OA的鉴别;骨关节炎与类风湿;1、银屑病或银屑病指甲病变 2、血清阴性关节炎 3、类型： A、少关节型 B、多关节型 C、远端指间关节型 D、残毁型 E、脊柱型;强直性脊柱炎;痛风;诊治程序;病情程度判断;病情活动度评估方法;影响预后的重要评估指标;诊治程序;RA的治疗原则;治疗时机: 越早越好;RA需要早治疗;类风湿关节炎药物治疗;NSAIDs作用机制; COX的进展 20世纪90年代初：COX包括COX1及COX2;常用于治疗关节炎的NSAIDs;常用于治疗关节炎的NSAIDs;NSAIDs的不良反应;NSAIDs的使用注意;对有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂或其他NSAID加质子泵抑制剂； 老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAID； 心血管高危人群应谨慎选用NSAID，如需使用，建议选用对乙酰氨基酚或萘普生； 肾功能不全者应慎用NSAIDs； 注意血常规和肝肾功能的定期监测。;国际指南推荐处方NSAIDs时要平衡患者利益与危险因素;糖皮质激素;慢作用药的概念及种类它是一组机制迥异，起效慢，停药后作用消失亦慢的一类药物;RA常用DMARDs用法（—）;RA常用DMARDs用法（二）;应用慢作用药的目的及原则;联合用药原则 ;;RA生物制剂靶向选择;植物药制剂;RA的外科治疗;心理和康复治疗;EULAR推荐治疗方案;5 未使用过DMARDs药物的患者，可以考虑单药使用传统的DMARDs药物。 6 糖皮质激素可与其它DMARDs药物联合短期应用于初始治疗阶段。 7 生物制剂使用（1）：如最初DMARDs方案治疗未能达标，或有预后不良因素的患者应考虑加用生物制剂。当预后不良因素去除后可再调整为传统DMARDs药物。 8 生物制剂使用（2）：对MTX或其他传统DMARDs疗效不佳的患者应加用生物制剂。目前经验首选TNF?抑制剂，并与MTX联合使用；;9 当一种TNF?抑制剂治疗无效时，可选用另一种TNF?抑制剂，或者阿巴西普、利妥昔单抗、IL-6受体单抗。 10 难治性RA患者并对生物制剂和传统DMARDs有禁忌者可选择硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺等药物治疗。 11 尽管有预后不良因素的患者受益更大，但对于每一个RA患者我们都应当采用早期强效的药物治疗策略。;12 如治疗后患者病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量或停用皮质激素，其次减 生物制剂，特别