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慢性胰腺炎病例报告表
Case Report Form
for Patients with Chronic Pancreatitis
姓名
性别
□男 □女
出生年月
□□□□年□□月□□日
民族
职业
身高(cm)
体重(kg)
发病年月
□□□□年□□月(首发年龄□□. □岁)
住院号
□□□□□□ 曾用(□□□□□□)
ID
□□□□□□□□□□
入 院 日 期
□□□□年□□月□□日(首次)
ESWL编号
□□□□□□(首次)
我院ERCP日期
□□□□年□□月□□日(首次)
病区床号
□□-□□
联系地址
联系电话1
患者关系1
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