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返校学生健康申报表 一、一般情况 姓名： 性别： □男 □女 所在班级： 家长姓名： 家长联系电话： 出生日期： 年 月 日 身份证号码： 现居住地址： 省 市 县 ( 区) 乡( 镇、街道 ) 村 ( 小区 ) 二、流行病学史 返回学校前 14 天，您是否有以下情况 （在符合的选项处打√表示，下同） 1. 到过湖北或其他有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续传播的地区： □是 □否 2. 接触过来自湖北或其他有本地病例持续传播地区的发热或呼吸道症状患者： □是 □否 3. 周围 2 人及以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者： □是 □否 三、返回学校前 14 天本人健康监测情况 体温测量记录（℃） 咳嗽 其他不适 序号 日 期 上午 下午 有 无 有（请注明） 无 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 四、返回学校前 14 天家人 / 同住人员健康状况 □家人 / 同住人员有出现发热、干咳等症状者。 如有， 请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情 况： □家人 / 同住人员未见发热、干咳等症状者。 申报人签名： 日期： 年 月 日