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安亭镇社区医院公共卫生工作计划 ----社区医院公共卫生工作计划精品篇 　一、工作目标 　　1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作 制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病 报告工作进行检查、督导，并写出 简报。 　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 　　3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 　　4、以社区卫生服务中心(站)为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心(站)随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 　　6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。 　　二、建档工作目标 　　1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%; 　　2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。 　　三、高血压工作目标 　　1、发现并至少登记高血压患者100名; 　　2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%; 　　3、发现并至少登记高危人群20名; 　　4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%; 　　5、对高危人群的干预有记录及效果评价; 　　6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%; 　　7、居民高血压防治知识知晓率达60%。 　　四、糖尿病工作目标 　　1、发现并至少登记糖尿病患者30名; 　　2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%; 　　3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%; 　　4、高危人群防治知识知晓率达60%; 　　5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。 　　五、实施计划 　　建立慢病网络直报系统和工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。 　　(一)、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。 　　(二)、高血压、糖尿病的管理 　　1、高血压、糖尿病的检出 　　2、高血压、糖尿病患者的登记 　　3、高血压患者的随访管理和转诊 　　4、糖尿病患者的随访管理和转诊 　　(三)、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 　　1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。 　　按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。 　　2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预 　　对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。 　　(四)、社区一般人群的健康促进 　　根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。 　　1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。 　　2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。 　　3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。 　　4、在社区开展免费测血压、血糖活动。 　　六、培训 　　按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心(站)的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。 　　七、评估 　　1、过程评估 　　高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。 　　2、效果评估 　　高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。 　　八、督导和考核 　　(一)、由区卫生局组织督导和考核，考核 意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。