血栓性血小板减少.doc

血栓性血/」\板减少性紫瘢诊疗进展 血栓性血小板减少性紫瘢(TTP)是一 种临床急重症，以广泛微血管血栓形成和 血小板减少为病理特征。作为一种少见疾 病、临床与实验室征象又缺乏特异性，TTP 是血液科医生最难做出诊断的疾病之一。 TTP是一种少见的致命性疾病，有 高度的异质性 ■总死亡率在10%?22%之间 ■22%?45%的患者在30天内出现病情恶化 ■远期复发率在为13%?40% 历史回顾  历史回顾 历史回顾 1924年Moschcowitz首次报道该病 ■TTP死亡率超过90 % ■住院患者平均存活时间14天 ■80%在发病后3月内死亡 历史回顾 置换』莒緩EsM等人发现血浆 ■黑富聖为HP的~线标准治疗方 台州医院血〔液科 台州医院血 〔液科 2013.5 历史回顾 历史回顾 20世纪80年代，Moake等发现TTP患 考血浆中存在超大分子量的血管性血友 病因子(vWF) o ■血浆屮的 ■血浆屮的vWF为多聚体形式, 经vWF裂解蛋白酶 (vWF-CP)降解成不同大小的多聚体或者二聚体。vWF依赖于52+和Zn2+,在高切变力下有活性。 万史回顾 万史回顾 1996年Tsai及Furlan各自独立分 离出裂解vWF多聚体的蛋白酶，并于3年 后经纯化、克隆，最终命名为ADAMTS13 ■另有试验进一步证实编码ADAMTS13的基因突 变可以导致先天性TTP发生。 台州恩泽E Blood Flow 0% △ °。 2013.5 ADAMTS13 △ 1 Eoobp ri o o X NoADAMTS13 临床表现 〔遗传性 先天性TTP （ 2%~3% ）:遗传性vWF-CP基 因缺乏 「TP 「特发性TTP （大多数）：无病因可寻。 获得性Y 继发性TTP :如感染、药物、肿瘤、造血干细胞移 植与妊娠等。 继发性和获得性TTP主要是由于机体产生抗vWF-CP的抗体, 抑制了 vWF-CP活性。 经典五联征 ■血小板减少性出血 ■微血管性溶血性贫血(MAHA) ■复杂多变的神经系统症状 ■肾脏损害 ■发热 台州医院血 〔液科 2013.5 血小板减少性出血 约25%的患者PLT20X 109/Lo由于本 病同时有微血管损害，出血通常不与血小板 的减少相关，而可能表现的更严重。主要表 现为皮肤的瘀点瘀斑，亦可发生鼻出血、胃 肠道出血、血尿及视网膜出血。 微血管病性溶血 40%的患者出现溶血，间接胆红素增 高，网织红细胞增多，外周血涂片见破碎 红细胞，有核红细胞易见。多数患者有不 同程度的贫血。约有1/2的病例出现黄疸、 20%有肝脾肿大，少数情况下有雷诺现象。 神经系统症状 典型病例的临床表现首先见于神经系统，其严重程 度常决定血栓性血小板减少性紫瘢的预后 神经系统表现的多变性为血栓性血小板减少性紫瘢 的特点之一。这些表现与脑循环障碍有关。 Silverstein所报道的168例中151例有神经系统症状（占 90%）,其特点为症状变化不定，初期为一过性，50%可改善 ,可以反复发作。患者均有不同程度的意识紊乱，30%有头 痛和（或）失语、说话不清、眩晕、惊厥、痉挛、感觉异常、 视力障碍、知觉障碍、定向障碍、精神错乱、谑妄、嗜睡 、昏迷、脑神经麻痹。45%有轻瘫，有时有偏瘫，可于数小 时内恢复。 肾脏损害 约85%的患者有蛋白尿、血尿及管型尿 的表现，少数可发生肾皮质坏死导致急性肾 衰。 临床表现 临床表现 发热 90%以上患者有发热，在不同病期均可发热，多属 屮等程度。其原因不明，可能与下列因素有关：① 继发感染，但血培养结果阴性；②下丘脑体温调节 功能紊乱；③组织坏死；④溶血产物的释放；⑤抗 原抗体反应使巨噬细胞及粒细胞受损，并释放出内 源性致热原。 实验室检查 实验室检查 ■血红蛋白降低 ■显著血小板减少 ■外周血涂片碎红细胞 比例＞ 1% 血液生化检查 ■血清游离血红蛋白 血清结合珠蛋白I ?LDHf尿胆原阳性 ■血尿素氮f肌酉廿 ■肌钙蛋白TT f间接胆红素t 血液科 2013.5 实验室检查 ■凝血功能 ■APTT ■PT ■纤维蛋白大多正常 ■偶有纤维蛋白降解产物轻度升高 ■Coombs试验阴性 ADAMTS13活性及其抑制物检测 ■正常值为40% —140%。 ■血小板减少性疾病、DIC、败血症、新生儿、手术 后、肝硬化和慢性炎症。这些情况下AD AMTS 13 也可缺乏，但通常为中度或者轻度缺乏（10%—40 %）。 ■血浆酶的活性不能测出或很低时（V10%）, —般 可以确定有遗传性或获得性TTP。 张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》一书中根据中国外有关文献拟订的 诊断标准如下 主要诊断依 据： (1)微血管病性溶血性贫血： ①贫血多为正细胞正色素性中、重度贫血。 *②微血管病性溶血