脑高灌注综合征林航.pptxVIP

The Dark Side of CAS; 常发生于颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）后，以同侧头痛，高血压，癫痫，局灶性神经系统功能缺损，认知障碍等为主要表现的临床症候群。若不及时发现治疗，可发展为颅内出血，最终导致死亡。辅助检查可发现大多数患者治疗侧脑血流量较术前增加100%以上。;病例一; 术前安装临时起搏器，设置起搏心率为55次/分，术中血压波动于80-90/60mmHg左右，术后血压波动较大，波动于90-160/60-90mmHg。 术后2天患者出现头痛、恶心、烦躁不安、言语错乱、左侧肢体乏力症状较前加重，定向力、记忆力、计算力差。;男，57岁，反复发作左侧肢体无力，持续约15分钟，症状可自行缓解，入院诊断TIA。;RMCA血流恢复，远端显影良好。;饮水时剧烈呛咳，血压110/70mmHg升至154/88mmHg，随后出现头痛，恶心，意识清醒迅速转为昏迷，对光反射消失，颈部抵抗，双侧病理征阳性。;历 史;CAS术后CHS/ICH发病率（2000-2010）;Michael Lieb,et al. Cardiology in Review 2012;20: 84–89 Ogasawara K, et al.J Neurosurg. 2007;107:1130–1136.;发病机制;脑血管自主调节功能;脑血管自主调节功能障碍 肌源性调节能力减退。 高龄或者手术等原因引起压力感受器功能受损。 严重血管病变影响交感神经神经源性调节能力。 术中/后血压升高 高灌注引起脑肿胀与颅内压增高，中枢和外周去甲肾上腺素水平增高，导致血压进一步增高。 手术期的应激状态。 其他，如憋尿，燥动。 ;微血管床病变 狭窄导致长期的低灌注，可引起脑内毛细血管增生，增生的毛细血管缺少星形胶质细胞终足包绕，存在血管基膜发育不良，血脑屏障破坏。 低灌注区脑组织自由基及其产物增多，损伤血管内皮细胞。 球囊扩张或者支架置入时颈动脉压力感受器受到刺激，引起短暂性或者持续性的血压和心率骤降，加重低灌注脑组织缺血缺氧。 小穿支动脉灌注压升高 基底核区的小穿支动脉突然暴露于正常灌注压下导致破裂出血。;病理改变;CHS的危险因素;临床表现;头痛;局灶性神经功能缺损;高血压;CAS术后头颅 CT提示弥漫性或片状白质水肿 、占位效应或术侧颅内出血可能与CHS有关 。 CTP检查可发现MTT、CBV及CBF异常。 ;可发现脑白质水肿、??灶性梗死、局限性或大范围脑出血等。 PWI显示了两个半球间脑血流量的差别，可评价大血管分布区脑血流量的改变。 检查结果正常不能排除高灌注状况或CHS。;TCD具有操作简便、无创、可重复性强、可于动态下观察。但存在受缺乏颞窗（10-15%）及操作者技术水平等因素影响。 术中检查提示治疗侧血流速度明显增加(100%)者易发CHS。 术后监测平均血流速度，较术中监测更有意义，预测准确度高。;可定量检测脑血流量，还可通过检测脑血管对CO2或乙酰唑胺的反应可反映脑血管反应能力。可用于评估其术后发生CHS的风险。 术后监测CBF，可对CHS患者风险作出及时准确筛查。 缺点：昂贵，接触放射性同位素。;脑循环时间(cerebral circulation time CCT) 颈内动脉末端充分显影至皮层静脉显影的间隔时间 计算治疗前后CCT 的差值， ΔCCT2.7s 提示易发生出血性CHS（敏感性100%，特异性99%），需严密监测血液动力学及神经系统症状。;CAS术后，出现下列一项以上临床表现，结合脑血流动力学及影像学证据是最科学的诊断CHS的方法。 治疗侧额颞部或眶周中到重度搏动样疼痛。 呕吐。 意识模糊、谵妄。 局灶性痫性发作，泛化为全面强直阵挛发作。 局灶性神经功能缺损。 视力障碍。 脑出血、蛛网膜下腔出血。 ;主要针对下列危险因素： 脑血管循环储备能力严重下降 侧支代偿缺陷 侧支循环差 同侧重度狭窄 对侧颅外段闭塞 Willis环不完整 围手术期高血压;①术前评价 MRA/CTA 评估主动脉弓上主干的形态、责任动脉的狭窄度、狭窄对侧动脉的病变程度、侧支循环状况及Willis环的完整性。了解脑实质的病变情况，有无小血管病变及急性梗死灶。 TCD 通过乙酰唑胺激发试验、CO2吸入试验、过度及屏气试验，评估脑血管的自动调节功能或血管的反应性、脑血管储备能力。 抗凝药及抗血小板药物的应用状况以及凝血指标 血压水平 ;②手术时机 大面积的脑梗死间隔三周以上实施CAS。 对脑梗死体积 10～12cm和NIHSS评分 8可早期手术 。 ③手术策略 对重度狭窄，特别是后循环血管病变分步实施血管内治疗。 双侧病变尽量避免同时进行。 尽量缩短球囊扩张持续时间，减少脑缺血缺氧时间。; ④麻醉的类型 尽量避免使用高