前列腺癌根治术切缘阳性的诊断和治疗.doc

前列腺癌根治术切缘阳性的诊断和治疗 【关键词】 关键词：前列腺癌；切缘阳性 随着近年我国前列腺癌诊治水平的不断提高，传统的开 放和腹腔镜下前列腺癌根治术已广泛运用于临床实践，成为 目前治疗局限性前列腺癌的主要方式。切缘阳性是前列腺癌 根治术最常遇到的问题之一，一旦发生便意味着前列腺肿瘤 很可能未被完全清除，患者出现生化复发，临床进展的可能 性增加，直接影响患者的生存预后。但在国内切缘阳性的问 题尚未引起足够重视。因此，如何正确诊断和评价切缘阳性, 降低切缘阳性的发生率，提高前列腺癌根治术的治疗效果, 是我们泌尿外科医生亟需正视的问题。 1 切缘阳性的诊断和评估 前列腺位于盆腔的深部，四周为尿生殖膈、盆壁、直肠、 膀胱三角区以及膀胱颈等软组织所包绕，因此完整切除前列 腺并非易事。真正的外科切缘有时距离前列腺腺体仅l-2mm, 所以有些病理科医生喜欢向临床医生提供“切缘阴性，但癌 组织距离切缘仅1个低倍镜视野”诸如此类的报告，目的是 想要说明该患者虽然外科切缘阴性，但癌组织距离切缘相当 近，术后出现肿瘤复发或进展的可能性比较高，希望临床引 起重视。因此，一段时间内切缘阳性被定义为肿瘤距标本切 缘Wlmm,或距前列腺尖部远侧切缘W5mm［l-2］。但Ep stEin 等［3］研究后发现肿瘤距离标本切缘很近并不代表肿瘤就 有残留，也不会增加患者术后生化复发或临床进展的几率, 因此不能将其称为切缘阳性。目前普遍认为切缘阳性是指前 列腺切除标本的墨染表面存在癌细胞。 如何正确评估前列腺癌根治术切缘阳性，标准方法是手 术切除标本后，整个放入10%（体积分数）甲醛溶液中过夜， 再用墨汁涂抹标本各面，由于前列腺包膜为包裹前列腺腺体 的致密纤维组织，表面光滑，一旦肿瘤穿透包膜，局部即可 被墨染。病理检验时应尽可能做每2-3mm的连续切片，若间 隔放大至4-Gum，会遗漏12%的切缘阳性率，切片厚度控制 在2-lOum。前列腺尖部可采用经矢状面的锥形切片法或经 横断面的薄层切片法，我们推荐采用前者，因后者有过度诊 断切缘阳性的可能。遗憾的是，上述方法目前尚未被国内各 家医院病理科广泛采用，一定程度上影响了国内前列腺癌根 治术切缘阳性诊断的准确性和结果的可比性。我们提倡诊断 切缘阳性，需要泌尿外科医师和病理科医师的通力协作，以 便使病理科医师更多地了解临床信息，从而做出正确的病理 诊断，同时也使泌尿外科医师能够知道切缘阳性发生的部位 和可能的原因，提高手术操作技巧，完善患者术后治疗。 临床上所说的切缘阳性实际分为两种：一种是癌组织浸 润至包膜外，手术已无法彻底清除肿瘤，墨染切缘上留有前 列腺外的癌组织，即真阳性；另一种是癌组织局限在包膜内, 由于各种原因前列腺周围筋膜和包膜被切开，误入前列腺腺 体内，导致标本中一部分筋膜和包膜消失，墨染切缘上留有 前列腺内的癌组织，即假阳性［4］。切缘假阳性常发生在前 列腺后外侧和尖部，分别可达%-71%和45%-87% ［4-6 ］。前 者主要是因为术中前列腺解剖切除困难，术者技术不熟练, 不恰当地保留神经血管束而造成，后者多半是由于术后病理 科医师进行标本取材时造成的人为假象。虽然有研究表明切 缘假阳性对前列腺癌患者的治疗结果没有影响或影响甚微 ［7 ］,但误入前列腺腺体很难避免将一部分良性前列腺组织 或前列腺癌组织残留在体内，良性前列腺组织仍会持续分泌 PSA ,并且最终可能导致癌变。此外，目前切缘假阳性研究 的随访期均偏短，没有超过5年的研究，残留的前列腺可能 需要更长时间发生癌变，现在得出切缘假阳性对患者预后无 影响的结论似乎还为时过早。最近，Shuford等［8］发现包 膜内切开导致的切缘假阳性患者的3年无生化复发率与包膜 受侵且切缘阳性的患者相似，远低于癌组织局限于前列腺内 且切缘阴性的患者，因此切缘假阳性可能也预示着患者预后 不佳。 根据2002年美国癌症研究联合会(AJCC)前列腺癌的临 床分期，肿瘤突破前列腺包膜为T3期。需要注意的是，包 膜外侵犯和切缘阳性是两个不同的概念，以往有作者认为两 者是等同的，其实不然。包膜外侵犯确实是引起切缘阳性的 重要因素之一，但切缘阳性不一定都是包膜外侵犯而引起, 比如上述的切破包膜，误入前列腺腺体内。无论切缘是否阳 性，只有当肿瘤侵犯包膜时才能定义为T3a期，侵犯精囊腺 时才定为T 3b期。包膜外侵犯和切缘阳性相互具有一定的独 立性，且又互相关联，同时具有这两个因素的患者比只具有 单一因素者的预后更差［9］。 2切缘阳性的意义 目前多数作者认为切缘阳性是前列腺癌根治术后生化 复发独立的预测因子［7,10-12］。Ohori等［7］报道美国 Baylor大学医院一组478例的数据，切缘阴性者5年PSA无 进展率为83%,而切缘阳性者仅为64%o E pstEIn等