蛛网膜下腔出血.pptxVIP

第七节 蛛网膜下腔出血 Subarachnoid Hemorrhage, SAH ; 自发性蛛网膜下腔出血(SAH) 动脉瘤脑动静脉畸形破裂, 血液直接流入 蛛网膜下腔 继发性SAH 脑实质脑室出血\外伤性硬膜下硬膜外 出血流入蛛网膜下腔;①粟粒样动脉瘤: 约占75%, 年发病率6/10万 ②动静脉畸形: 约占10%, 多见于青年人 90%以上位于幕上, 大脑中动脉区常见 ③梭形动脉瘤: 高血压\动脉粥样硬化所致 ④Moyamoya病: 占儿童SAH的20% ⑤其他: 霉菌性动脉瘤\颅内肿瘤\垂体卒中 \脑血管炎\血液病凝血障碍疾病 \颅内静脉血栓\抗凝治疗并发症等 原因不明占10% ;①粟粒样动脉瘤 可能与遗传有关 约80%患者Willis环动脉壁弹力层中膜发育异常 受动脉粥样硬化\高血压\血涡流冲击影响 动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤 动脉瘤直径5~7mm易出血, 3mm较少出血;;②脑动静脉畸形 胚胎期发育异常形成畸形血管团 激动不明诱因可导致破裂; 85%~90%的先天性粟粒样动脉瘤位于前循环 多为单发, 约20%为多发 镜相动脉瘤多见(两侧相同血管); 大脑中动脉区动静脉畸形常见 蛛网膜下腔血液沉积在脑底池脊髓池 (鞍上池\桥小脑角池\环池\小脑延髓池\终池) 大量出血,颅底血管\神经\脑表面可见薄层血凝块 蛛网膜无菌性炎症反应, 蛛网膜\软膜增厚 广泛白质水肿, 皮质多发斑块状缺血灶 ;①蛛网膜下腔血液刺激痛敏结构 ICP↑引起 头痛\玻璃体下视网膜出血, 甚至脑疝 ②动脉瘤破裂冲击作用→ ( 50%患者)意识丧失 ③CSF回流受阻→急性阻塞性脑积水(30%~70%) 血液吸收后脑室可恢复正常;④血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎 ⑤下丘脑功能紊乱(发热\血糖↑\急性心肌缺血\心 律失常 ⑥血液释放血管活性物质如氧合血红蛋白\5-HT \血栓烷A2(TXA2)\组织胺→血管痉挛脑梗死 ⑦动脉瘤出血不造成局灶性脑损害 AVM破裂常见局灶体征;颅内动脉瘤的概念分类;1。按病因分类;2。按形态分类;3。按大小分类;4。按部位分型;Willis环前循环动脉瘤;Willis环前循环动脉瘤;Willis环前循环动脉瘤;Willis环前循环动脉瘤;Willis环前循环动脉瘤;;Willis环后循环动脉瘤;Willis环后循环动脉瘤;粟粒样动脉瘤 破裂多发生于40~60岁, 两性发病率相近 动静脉畸形常在10~40岁发病, 男女发生率2:1 ;2. 发病诱因--激动\用力\排便等 血压急骤上升 最初2周脑膜刺激可引起体温升至39℃ 短暂意识丧失, 伴呕吐\畏光\项背下肢疼痛 严重者突然昏迷并短时间死亡; 后交通动脉瘤--引起动眼神经麻痹 颈内A海绵窦段动脉瘤--损伤Ⅲ, Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ 脑神经, 破裂引起颈内动脉海绵窦瘘 大脑前动脉瘤--精神症状 大脑中动脉瘤--偏瘫\偏身感觉障碍\痫性发作 椎-基底动脉瘤--面瘫等脑神经瘫痪; 动静脉畸形病人 癫痫发作 伴轻偏瘫\失语视野缺损等局灶体征 有定位意义 部分病例仅在MRA/DSA检查时发现; 脑膜刺激征(颈强\Kernig征\Brudzinski征) 20%患者眼底玻璃体下片块状出血, 发病1h 出现(急性ICP↑眼静脉回流受阻) 急性期偶见欣快\谵妄\幻觉等精神症状 2~3w自行消失 ;3. 老年SAH患者临床表现不典型, 易漏诊\误诊 起病较缓慢 头痛\脑膜刺激征不明显 意识障碍\脑实质损害症状严重 常以精神症状起病;4. 常见并发症 ①再出血(recurrence of hemorrhage) 病情稳定后突发剧烈头痛\呕吐\痫性发作 \昏迷甚至去脑强直发作 颈强\Kernig征加重 复查CSF鲜红色 20%动脉瘤患者病后10~14d发生再出血 动静脉畸形患者急性期再出血较少见;②脑血管痉挛(cerebrovascular spasm, CVS) 严重程度与蛛网膜下腔血量相关 可有局灶性体征, 但对载瘤动脉无定位价值 迟发性血管痉挛高峰期--病后10~14d --死亡伤残的重要原因 确诊用TCD DSA;③扩展至脑实质内的出血 大脑前大脑中动脉动脉瘤破裂 血液喷射到脑实质导致轻偏瘫\失语 小脑天幕疝;⑤5%~10%的患者发生癫痫发作 少数患者发生低钠血症 ;SAH的辅助检查;图8-12 CT显示SAH脑池内高密度影; CT增强可发现大多数AVM 大动脉瘤 MRI可检出脑干小AVM 须注意, SAH急性期MRI检查