慢性关节疼痛的鉴别诊断.ppt

2021/3/23 * 病情小结 四肢大小关节僵硬 双肩抬举受限 右手握拳困难 下蹲起立困难 关节活动后疼痛伴晨僵 T 37.8 双肩关节抬举受限 右手握拳困难 下蹲起立困难 双膝关节,踝关节轻度压痛 双下肢皮肤色素沉着,可见与浅静脉走向一致凹陷 下腹部色素沉着,胰岛素注射处硬结 Blood-RT WBC 10.3G/L LC 13.7% EN 21.1% 血生化 白蛋白 32.6g/L hsCRP 101.5mg/L 肿瘤标志物 鳞状细胞癌相关抗原3 ng/ml 免疫全套 C4 0.71g/L ESR 58mm/h 肺部CT 左下肺斑片状高密度灶,左侧胸膜增厚伴钙化 阳性症状 阳性体征 阳性检查 2021/3/23 * 类风湿关节炎 皮肤——类风湿结节 骨 关节 肌肉——近端指间关节,掌指关节,腕关节肿痛,活动受限,晨僵 肺——间质性肺炎 实验室——AKA CCP RF（+） X线片——关节软组织肿胀,骨质疏松,关节破坏 2021/3/23 * 结节病 皮肤——冻疮样狼疮,结节性红斑 骨 关节 肌肉——对称性游走性多关节炎,肌痛,肌力减弱,肌萎缩 肺——肺门淋巴结肿大,肺浸润,肺纤维化 组织学检查——可靠 实验室——LC减少,ESR增快,血钙、尿酸、ALP升高 眼——眼痛,流泪,充血,视物模糊 2021/3/23 * Churg-Strauss肉芽肿 皮肤——全身血管炎,紫癜,指趾缺血坏疽 骨 关节 肌肉——关节痛 肺——嗜酸性粒细胞浸润 鼻——过敏性鼻炎/哮喘 实验室——EOS↑,ESR ↑ ,IgE ↑ ,pANCA(+) 病理——血管外肉芽肿 2021/3/23 * 嗜酸性筋膜炎 皮肤——小腿下部多见,皮下硬肿,橘皮样改变,与浅静脉走向一致坑道状凹陷 骨 关节 肌肉——关节肌肉痛,关节挛缩,功能障碍 实验室——EOS ↑ ,ESR ↑ ,IgG ↑ ,IgM ↑ ,pANCA(+) 病理——组织活检筋膜增生,浸润 2021/3/23 * 嗜酸性粒细胞性肌痛综合症 皮肤——硬皮病样改变,一过性红色斑疹 骨 关节 肌肉——关节肌肉痛, 无力,肌肉挛缩 非特异性——低热,咳嗽,无力,呼吸困难 实验室——EOS增加,ESR增快 2021/3/23 * 猩红热 结核 热带性肺嗜酸性粒细胞增多症 HIV感染 真菌感染 寄生虫感染 感染性疾病 过敏性鼻炎 药物过敏 变应性支气管肺曲霉菌病 接触性皮炎 哮喘 过敏性疾病 银屑病 皮肤病 湿疹 天疱疮 白血病 肿瘤 霍奇金淋巴瘤 腺癌 Addison病 内分泌疾病 间质性肾炎 其他 嗜酸性粒细胞性肌痛综合症 嗜酸性筋膜炎 Wiscott-Aldrich综合症 高IgE综合症 SLE 类风湿性关节炎 过敏性血管炎 Crohn病 Churg-Strauss肉芽肿 结节病 自身免疫疾病 嗜酸性粒细胞增多性肺炎 呼吸系统疾病 高嗜酸性粒细胞综合征 特发性 继发性 X X X X X X X X X X X CT阅片 寄生虫全套 PPD IgE 骨穿 陈旧TB 少许感染 — — — 粒系增生 X ? 2021/3/23 * 类风关 结节病 Churg-Strauss肉芽肿 嗜酸性筋膜炎 过敏性鼻炎 胰岛素过敏 HES ? 嗜酸性粒细胞性肌痛综合症 其他疾病 ? 初步诊断 2021/3/23 * 糖皮质激素 免疫抑制剂 类风湿性关节炎 高嗜酸性粒细胞综合征? 2个月后,嗜酸性粒细胞由21.1%下降至6.6%, 四肢关节疼痛明显缓解,活动度增加 2021/3/23 * 谢谢! * 疼痛门诊病历，51岁男性患者，主诉四肢关节僵硬疼痛并活动受限4月。患者于4月前无明显诱因出现四肢大小关节僵硬，双肩上抬明显受限，右手握拳困难，下蹲起立困难。关节活动时有痛感。伴有晨僵，活动时好转。无发热、皮疹，无咳嗽咳痰、胸闷气短、腹痛腹泻等症状。肢端受冷无变红变紫。 * * 在疼痛门诊予以肩关节注射得宝松、膝关节臭氧治疗后，患者疼痛情况无缓解 * * 考虑可能为类风湿关节炎，转至风湿科住院完善相关检查，进一步诊治 * * 慢性关节疼痛涉及多个学科，包括神经内科、风湿科、骨科、疼痛科。一个仅以关节疼痛为主要症状的初诊患者，很有可能就会迈进疼痛门诊的大门。因此，作为疼痛科医生，不仅要知道如何对症，也要知道如何初步判断可能的病因，以进一步转诊至专科进行病因治疗。 * * 自身免疫性疾病 骨折 关节劳损 感染 * * X线征象：1期可见关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松；2期见关节间隙狭窄；3期可见关节面虫蚀样破坏性改变（erosion)，4期可见关节半脱位（