血栓形成治疗前的注意事项.doc

（一）治疗血栓栓塞性疾病是当前危害人类健康，导致病死率最高的原因Z-,如心肌 梗死、脑血栓形成、深静脉血栓形成、脑栓塞、肺栓塞等。此外，血栓形成是许多疾病发病 机制屮涉及的一种重要病理过程。因此，预防血栓形成，治疗血栓形成，将已形成的血栓溶 解，已成为当前临床上重要的防治方法。其屮，抗凝治疗是首要的方法。 1?抗凝疗法（1）肝索：肝索是常用的抗凝剂，是一种高度硫酸化的葡萄糖胺聚糖。肝 素广泛存在于哺乳动物的组织中，肥大细胞是其主要的产生部位。药用肝素的主要来源是牛 肺及猪肠黏膜。临床上用的肝素称为未经级分的肝素（unfraction heparin, UFH）,因它是由 相对分了质量不一的成分所纟R成的混合物，相对分了量介于0.3力?3万,也称为标准肝素 （SH）,药物名称为肝素钠。 肝素的作用：A.抗凝作用：肝素能延缓和阻止纤维蛋白形成。 抗凝血酶作川：肝素需要有辅因了才能发挥抗凝作丿IJ,最重要的辅因了是抗凝血酶III （AT-III）o肝素与AT-III的赖氨酸反应屮心结合，使其构形改变，精氨酸反应屮心易与凝血 酶的丝氨酸活性屮心结合，将凝血酶灭活。形成的ATJII■肝索?凝血酶复合物上的肝索可以 脱落，再被利用。 中和活化的因子Xia、Xa、IXa. B.其他作用：促纤维蛋白溶解作用、降低血黏度、抑 制补体激活等。 药代动力学：一次静脉注射肝素通过饱和清除机制，在血浆中起始有一快速消失期, 然后逐步升高，平均半衰期为60min, 一次大量注射,肝素有立即抗凝作用，根据不同剂量, 这种抗凝作用可持续2?6h.皮下注射5000U/12h,其生物效应只有20%?30%,若将剂量增 高到1.75 U/12h,则其作用可达90%,注射后3?4h血浆肝素浓度达高峰，作用可维持 12h.③适应证：A.防栓：a.预防外科大手术后，尤其是腹部和下肢骨科手术后需要长期卧床、 循环障碍、容易并发下肢静脉血栓形成或有血栓前状态的患者。 b.体外循环、心脏真视手术、人工肾血液透析防止血液凝固。 治栓静脉、动脉血栓形成，肺血栓栓塞症急性发作时，弥散性血管内凝血，急进性肾 小球肾炎等。 禁忌证：脑外科手术、活动性溃疡病，严重高血压，脑出血，出血性疾病，严重心、 肾、肝功能不全，恶病质，妊娠，产后，活动性肺结核，细菌性心内膜炎。 用法和剂量:A冲小剂量:成人［万?1.5万U/d,每次5000U,每8?12小时1次, 皮下注射。腹部、妇产科、骨外科、胸外科手术后应用小剂量肝素，术后静脉血栓形成并发 症明显减少。一般在术前2h注射。 B.标准剂量：适用于活动的深静脉血栓形成、肺梗死。每4?8小时静脉注射0.5 ）｝?1 万U,或首次0.5力?1万U,静脉注射，以后每24小时500-600U/kg,静脉滴注，血浆 肝素水平需达0.2?0.4U/ml. C.极大剂量：主要用于治疗急性大块肺梗死，且只用于起病后 24h内,成人剂量可达6 Ji U/d,分次每4?6小时注射1次，24?48h后减量。 D.血透疗法时肝素抗凝：首次用量50?80U/kg,透析开始前lOminl次静脉注射，以后 500?1000U/h,从动脉端注入。 疗程：一般不宜过长。预防用肝素5?7d.如需要长期抗凝预防，宜过渡到口服抗凝药 或使用低分子量肝素。 监测方法：为了避免用肝素过量引起的出血并发症，应定时测定下列指标 凝血时间（试管法）：使凝血时间保持在正常的1倍，即16?24min. B.活化的部分凝 血活酶时间（APTT）：不应超过正常的1.5?2.5倍。正常为32?43s. C.抗因子Xa试验 （Heptest）：需较正常延长4.5倍。 不良反应：A.变态反应：表现为轻度支气管痉挛、流泪、尊麻疹、鼻炎等。一般是由 于肝素制剂不纯所致。应用纯化的制剂，发生率＜1%. B.出血：发生率8%?33%不等。轻者 黏膜渗血，重则可引起颅内、胸腔内、胃肠道和泌尿道岀血，骼腰肌、腹直肌或腹膜后也可 出血。出血的原因除与剂量过大有关外，其他因素如老年、心衰、肝功能障碍等。 血小板减少：可分为两类：a.—过性血小板减少，可能是肝素引起血小板一过性聚集, 停滞在某些区域。血小板屮度减少，常在数小时内恢复到原来水平。b.持久性血小板减少。 可以屮度减少，发生在使用肝索5?7天后，血小板降至原水平的40%左右。停药后1?5 天，可以恢复正常。另一种血小板严重减少，伴血栓形成，发生率0.4%?0.5%.动脉血栓栓 塞多于静脉血栓形成。常累及肢端和脑血管，病死率可达25%.停药后可以恢复。 其他：骨质疏松、阴茎异常勃起、血浆ATJII下降等。 （2）低分子肝素：目前由不同厂閤和不同方法制备的低分子量肝素至少有10种以上。 药理作用：各种低分了量肝素的结构、电荷密度、去硫酸，与AT?III、HC-IE纤维蛋