血液透析和血液滤过在顽固性心力衰竭治疗中的临床价值.doc

血液透析和血液滤过在顽固性心力衰竭治疗中的临床价值 【关键词】，心力衰竭 心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是任何原因引起的 心脏结构和功能异常导致心脏泵血不能满足组织代谢的需 求，或心脏仅在心室充盈压升高的情况下才能泵血的病理生 理状态，包括迅速发生或缓慢进行性心功能受损。随着人群 年龄增长，心衰发病率不断增加，而且当患者出现心衰症状 和体征日寸，大部分病人已属终末期，存活率低。充血性心力 衰竭的 治疗 原则是：积极治疗原发疾病，强心、利尿、 ACEi、％受体阻滞剂和抗醛固酮药等联合用药是基本观点。 虽然 应用 药物可缓解症状，但仍有相当数量的患者，即使 应用最佳的药物治疗，仍不能改变心功能衰竭进行性加重及 改善。近20年来，心脏移植无疑是治疗心衰的金标准，但 肿瘤坏死因子拮抗剂上市：一种是etanercept,—种是 是，供体缺乏和排斥反应限制了它的应用。目前已有两种 是，供体缺乏和排斥反应限制了它的应用。 目前已有两种 infliximabo在短期的预试验中,etanercept显示出剂量相关 的射血分数的提高、左室容量的降低和临床状态的改善，然 而,在一项大型试验中因其没有疗效被终止，目前正在评价 其他抑制细胞因子的疗效；心脏“包裹”疗法是澳大利亚墨尔本奥斯汀归国医学中心的医疗小组率先通过外科手术用网兜将终末期心衰病人的心脏进行包裹，以防止心脏进一步扩 张和衰竭，其疗效有待证实；基因疗法虽已从实验室走向临 床，但仍是初级阶段，存在许多问题[ 床，但仍是初级阶段，存在许多问题 [1 ];心脏同步化起 搏治疗虽可明显降低心衰患者的住院率，但并不能明显延长 病人的寿命[2 ]□血滤及血透在治疗顽固性心衰方面已经历 T 25年，但在某些心衰患者已显示出良好的疗效。顽固性 心力衰竭是指去除诱因，在充分治疗原发病的同时，强心、 利尿、扩血管治疗仍不能改善心功能者。虽然近几年心衰的 治疗 方法在不断的改进，特别是非药物治疗，但是，心力 衰竭患者的总体预后很差，其长期的心性死亡率和总死亡 率、心血管事件发生率、再入院率仍然很高。顽固性心衰更 是如此。据统计，约有半数心衰患者5年内死亡。顽固性心 衰患者的1年死亡率高达90% ~ 100%。对心力衰竭患者预 后的判断需要根据其伴随的疾病、心功能情况、左室射血分 数(LVEF)等。如条件允许，可测定患者的血浆脑利钠肽(BNP) 水平。NYHA分级高，LVEF显著降低，BNP持续升高，伴 随糖尿病，肾功能不全的老年患者预后不良[3 ]o当然，在 判断心力衰竭患者的预后时应注意个体化。目前，心力衰竭 药物治疗的新方向是开发更多的神经激素细胞因子抑制剂, 如内皮素拮抗剂、中性钠肽酶拮抗剂、肿瘤坏死因子9抑制 剂及血管升压素V2受体拮抗剂等。然而临床试验结果并不 乐观，初步结果显示：选择性或非选择性的内皮素拮抗剂和 肿瘤坏死因子9受体融合蛋白，短期应用可使心力衰竭患者 血流动力学改善，长期应用却使患者的死亡率增加［4 ］□顽 固性心力衰竭治疗的出路在那里呢？自1977年Kramer等 首先提出连续性动静脉血液滤过并应用于临床，经过20多 年,CAVH已派生出一系列治疗方式，如连续性静脉■静脉血 液滤过、连续性动脉■静脉血液透析(CAVHD),连续性静脉■静 脉血液透析(CWHD)、连续性动脉-静脉血液透析滤过 (CAVHDF)及连续性静脉-静脉透析滤过，缓慢连续性超滤 (SCUF)、连续性高流量透析(CHFD),高流量血液滤过 (HVHF)、连续性血浆滤过吸附(CPFA),统称为连续性肾脏替 代治疗(CRRT)O此措施发展迅速。由于它是连续性滤过， 故比血液透析和血液滤过更接近于肾小球滤过功能，在很大 程度上克服了血透和血滤的缺点［4~8 ］□ CRRT作为一种新 技术是治疗学的突破性进展，其应用范围已从治疗重症肾衰 扩展到非肾衰危重病的治疗。顽固性心衰是其中的疾病之 -,具有良好的应用前景。本文主要综述了血液透析和血液 滤过治疗顽固性心衰的进展。 血液透析 定义及作用机制 血液透析是根据膜平衡的原理将病人血液与含一定化 学成分的透析液同时引入透析器内，在透析膜两侧流过,分 子透过半透膜做跨膜移动，达到动态平衡［9 病人体内积 累的小分子有害物质得以清除，人体所需物质也可由透析液 得到补充。血液透析主要是依靠半透膜两侧的溶质浓度差所 产生的弥散作用进行溶质清除，其清除率与分子量成反比， 对尿素、肌酉干等小分子物质有较高的清除率，而对中分子物 质的清除效能较差。血液滤过在清除中分子物质方面优于血 液透析。经过近20多年的应用，血液透析和血液滤过在各 种原因所致的顽固性心衰均有良好疗效。相比较而言，血液 透析具有以下优点：血液透析价格比较便宜，可以被广大患 者及家属接受。对于顽固性心衰患者应用血液