[零售行业管理]2018年零售药店GSP认证各项记录表格大全DOC48页).doc

{零售行业管理}2018年零售药店GSP认证各项记录表格大全DOC48页) 首营企业审批表 编号：填表日期： 企业名称 类别 □药品生产企业 □药品经营企业 拟供品种 详细地址 邮政编码 联系人 联系电话 传真 许可证 许可证名称 许可证号 企业名称 负责人 许可范围 有效期至 年月日 企业地址 发证机关及日期 营业执照 企业名称 注册号 法定代表人 经济性质 注册资金 经营范围 经营方式 企业地址 发证机关及日期 年月日 质量认证证书与编号 有效期限 需索取企业相关资料 供货单位合法证件：药品生产许可证或药品经营许可证、营业执照复印件（加盖公章）；（） 供货单位GMP或GSP认证证书；（） 质量体系调查表或合格供货方档案表；（） 质量保证协议；（） 开户信息（户名、开户银行及账号）；（） 印章印模、随货同行单、发票样表；（） 委托书（附销售员身份证复印件），并有供货单位原印章和法定代表人印章或签名授权书；（） 其他证件。（具体内容：）（） 采购员意见 负责人：年月日 质量 信誉 实地考察结论： 考察人：年月日 审核 意见 审核合格，请企业负责人审批。□审核不合格，不得购进。□ 质量管理负责人：年月日 审批 意见 同意作为合格供货方。□不同意作为合格供货方。□ 企业负责人：年月日 备注 合格供货方档案表 编号：建档日期： 企业名称 地址 法定代表人 联系电话 邮政编码 营业执照 许可证 生产经营范围 经营方式 企业 概况 年销值 获得主要荣誉 技术人员数 产品 状况 主要产品： 质量状况： 质量 保证 质量机构名称 质量认证情况 质量管理与制度情况 （按GMP或GSP管理） 质量 负责人 姓名 性别 文化程度 职务 技术职称 质量工作年限 综合 评价 审核以上资料符合规定，可以列入合格供货方档案。 质管负责人：年月日 备注 质量信息处理记录 编号： 信息来源 信息内容 信息 分析利用 备注 药品质量管理档案 编号： 药品通用名称 商品名称 品种类别 汉语拼音或外文名 剂型 规格 有效期 质量标准 批准文号 储存条件 生产企业 GSP/GMP证书号 药品生产许可证号 许可证 期限至 营业执照号 生产企业 联系电话 传真 E-mail 建档原因及目的： 药品包装、标签及说明书规范情况： 送货质量 评审情况 备注 XXXXXXX拆零药品记录表 类别：处方药OTC 药品通用名 商品名 规格剂型 批号 生产企业 单位 有效期 日期 数量 质量状况 病人信息 病情主述 剩余数量 发药人 （经手人） 复核人 备注 拆零 日期 销售 日期 拆零数量 销售数量 注：OTC类药品病人信息和病情主述项可不填。 XXXXXXX人员花名册 序号 姓名 性别 出生年月 工作岗位 学历 职务、职称 健康状况 从事药学工作年限 进店时间 XXXXXXX中药饮片购进验收记录 供货单位：购货日期： 品名 生产企业 批号 产地 规格 单位 购进数量 购货价格 合格证 外观质量 包装质量 验收结论 备注 XXXXXXX中药饮片在库养护记录 品名 生产企业 批号 产地 规格 单位 购进数量 有效期至 质量 情况 养护措施 养护员 XXXXXXX中药饮片装斗复核记录 品名 规格 生产企业 批号 购进数量 装斗数量 剩余数量 装斗时间 装斗人 质量 情况 质量 复核人 备注 不合格药品确认报告表 编号： 通用名称 剂型 规格 商品名称 产品批号 发现 数量 生产企业 发现情况 填报人：日期： 质量标准 批准文号 报告书号 生产日期 供货企业 购进日期 进货数量 验收人员 验收日期 不合格数量 不合格情况 发生地点 不合格情况发现日期 不合格项目 验收员签名：年月日 质量负责人确认意见 质量负责人签名：年月日 企业负责人意见 企业负责人签名：年月日 不合格药品报损审批表 编号： 品名 剂型 单位 批准文号 规格 数量 生产企业 批号 有效期至 供货企业 单价 金额 不合格原因： 养护员： 质量负责人意见 质量负责人签名：年月日 企业负责人意见 企业负责人签名：年月日 执行结果 质量负责人签名：监督人签名：年月日 XXXXXXX不合格药品销毁记录 序号 药品通用名称 规格 生产企业 批号 有效期 数量 金额 供货企业 销毁原因 销毁日期：销毁方式：销毁地点： 批准人：经手人：见证人： XXXXXXX药店重点养护品种确定表 日期： 序号 通用名称 商品名称 生产企业 规格 批号 有效期至 确定时间 确定理由 养护重点 备注 审批人：养护员： XXXXXXX近效期药品催销表 日期： 序号 通用名称 规格 生产企业 批号 有效期 数量 备注 养护员： XXXXXXX设施设备一览表 设备编号 设施设备名称 规格型号 生产厂家 购置价格 购置日期 启用日期 配置地点 用途 适