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中医执业医师技能考试病案分析（鉴别+方证） 内科疾病 第一节感冒 一、概念 感冒是感受触冒风邪，邪犯卫表而导致的常见外感疾病，临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮为特征。本病四季均可发生，尤以春冬两季为多。 二、病因病机 （一）病因：外感六淫、时行疫毒。 （二）病机：外邪侵犯肺卫的途径有二，或从口鼻而入，或从皮毛内侵。感冒的基本病机是卫表不和，肺失宣、肃。感冒病位在肺卫，主要在卫表。病理因素为六淫之邪。感冒的病理性质，常人多属实证，虚体感冒则属虚实夹杂。 三、诊断与病证鉴别 （一）诊断依据 1、临证以卫表及鼻咽症状为主，可见鼻塞、流涕、多嚏、咽痒、咽痛、周身酸楚不适、恶风或恶寒，或有发热等。若风邪夹暑、夹湿、夹燥，还可见相关症状。 2、时行感冒多呈流行性，在同一时期发病人数剧增，且病证相似，多突然起病，恶寒，发热（多为高热），周身酸痛，疲乏无力，病情一般较普通感冒为重。 3、病程一般3-7日，普通感冒多不传变，时行感冒少数可传变入里，变生他病。 4、四季皆可发病，而以冬、春两季为多。 （二）病证鉴别 1、感冒与风温 感冒特别是风热感冒与风温初起颇为相似，但风温病势急骤，寒战发热甚至高热，汗出后热虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起，咳嗽胸痛，头痛较剧，甚至出现神志昏迷、惊厥、谵妄等传变入里的证候。而感冒发热一般不高或不发热，病势轻，不传变，服解表药后，多能汗出热退，脉静身凉，病程短，预后良好。 2、普通感冒与时行感冒 普通感冒病情较轻，全身症状不重，少有传变。在气候变化时发病率可以升高，但无明显流行特点。若感冒1周以上不愈，发热不退或反见加重，应考虑感冒继发他病，传变入里。时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，可以发生传变，化热入里，继发或合并它病，具有广泛的传染性、流行性。 四、辨证论治 （一）常人感冒 1、风寒感冒：辛温解表——荆防败毒散或荆防达表汤加减 【证 候】恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼，鼻塞声重，或鼻痒喷嚏，时流清涕，咽痒，咳嗽，咳痰稀薄色白，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。 【病 机】风寒外束，卫阳被郁，腠理闭塞，肺气不宣。 【治 法】辛温解表。 【代表方】荆防达表汤或荆防败毒散加减。 【常用药】荆芥、防风、紫苏叶、淡豆豉、葱白、生姜、杏仁、前胡、桔梗、橘红、甘草。 2、风热感冒：辛凉解表——银翘散或葱豉桔梗汤加减 【证 候】身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，面赤，咳嗽，痰黏或黄，咽燥，或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口干欲饮，舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数。 【病 机】风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，肺失清肃。 【治 法】辛凉解表。 【代表方】银翘散或葱豉桔梗汤加减。 【常用药】金银花、连翘、黑山栀、淡豆豉、薄荷、荆芥、竹叶、芦根、牛蒡子、桔梗、甘草。 3、暑湿感冒：清暑祛湿解表——新加香薷饮加减 【证 候】身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦口渴，或口中黏腻，渴不多饮，胸闷脘痞，泛恶，腹胀，大便或溏，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。 【病 机】暑湿遏表，湿热伤中，表卫不和，肺气不清。 【治 法】清暑祛湿解表。 【代表方】新加香薷饮加减。 【常用药】香薷、金银花、连翘、鲜荷叶、鲜芦根、香薷、厚朴、扁豆花。 （二）虚体感冒 1、气虚感冒：益气解表——参苏饮加减 【证 候】恶寒较甚，发热，无汗，头痛身楚，咳嗽，痰白，咳痰无力，平素神疲体弱，气短懒言，反复易感，舌淡苔白，脉浮而无力。 【病 机】气虚卫弱，风寒乘袭，气虚无力达邪。 【治 法】益气解表。 【代表方】参苏饮加减。 【常用药】党参、甘草、茯苓、紫苏叶、葛根、前胡、半夏、陈皮、枳壳、桔梗。 2、阴虚感冒：滋阴解表——加减葳蕤汤化裁 【证 候】身热，微恶风寒，少汗，头昏，心烦，口干咽燥，干咳少痰，舌红少苔，脉细数。 【病 机】阴亏津少，外受风热，表卫失和，津液不能作汗。 【治 法】滋阴解表。 【代表方】加减葳蕤汤化裁。 【常用药】玉竹、甘草、大枣、淡豆豉、薄荷、葱白、桔梗、白薇。 第二节咳嗽 一、概念 咳嗽指肺失宣降，肺气上逆作声，或伴咯吐痰液而言。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。 二、病因病机 （一）病因：外感六淫，内邪干肺。 （二）病机：咳嗽的基本病机为邪犯于肺，肺气上逆。咳嗽的病位在肺，与肝、脾有关，久则及肾。 咳嗽的病理性质，外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。内伤咳嗽，病理因素主要为“痰”与“火”。 三、诊断与病证鉴别 （一）诊断依据 临床以咳嗽、咳痰为主要表现。应详细询问病史的新久，起病的缓急，是否兼有表证，判断外感和内伤。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤