FMEA课件知识学习.ppt

2021/3/27 * 方法一举例:RPN顺位前10位失效模式和潜在风险原因 失效模式 潜在风险原因 RPN 排位 预防腹膜感染措施不当 患者或家属未掌握操作规程 620.85 1 未培训或培训不到位 患者培训不足或患者家属未培训 587.60 2 预防腹膜感染措施不当 各连接接头无预防接触导管口设计 537.89 3 操作环境不合格 无卧床患者腹透专用病房 525.28 4 预防腹膜感染措施不当 污染或怀疑污染无菌端口采取补救措施不及时 506.2 5 预防腹膜感染措施不当 各人员预防腹膜感染意识薄弱 493.26 6 未进行术前备皮或皮肤清洁不到位 护士责任心不强 436.06 7 未培训或培训不到位 医护人员培训不到位 433.24 8 未评估或评估不足 营养状况差 386.55 9 操作环境不合格 术后未更换干净被褥 386.42 10 合计 4913.35 2021/3/27 * 发生频率 严重度 极为严重 （4） 严重 （3） 中等严重 （2） 轻度严重 （1） 经常（4） 16 12 8 4 偶尔（3） 12 9 6 4 不常（2） 8 6 4 2 罕见（1） 4 3 2 1 方法二:FMEA危害风险矩阵评判标准 (五)评判结果 2021/3/27 * 1.根本原因分析 2.决策树（decison tree）分析 首先确认问题是否为关键点; 其次确认有无有效衡量和控制方法; 能否找出失效模式和原因； 最后是否进行纠正措施。 (六) 根本原因及决策树分析 2021/3/27 * RPN排名第1或RPN大于/等于8 失效能否有效控制？ 失效模式及影响因素？ 纠正措施 停止 否 是 是 是 是 否 否 问题点 是否为 关键点？ 否 决策树（decision tree）分析 2021/3/27 * 按照失效模式与潜在风险因素分别制定相应的改进措施,将责任落实到具体科室和个人,并规定完成时间。 (七)拟定改进计划 2021/3/27 * FMEA危害分析 FMEA鉴定措施与结果 失 效 模 式 潜 在 原 因 风险值 决策树分析 严 重 度 发 生 频 率 不 易 探 测 度 问 题 点 是 否 为 关 键 点 有 无 有 效 衡 量 控 制 办 法 能 否 明 显 看 失 效 是 否 进 行 矫 正 采 取 措 施 完 成 措 施 评 估 结 果 负 责 人 主 管 签 署 失效模式改进计划表 (七)拟定改进计划 2021/3/27 * 项目改进实施后,重新计算风险值（RPN）,并与实施前进行对比，评估效果。 (八) 改进实施及再次评估结果 2021/3/27 * 三、FMEA与RCA概念要点及对比 项目 FMEA RCA 概念 FMEA是一个以团队为基础，系统地、前瞻地用来识别一个过程或者设计失效的途径、为何失效和如何更安全的方法 RCA是一个回顾性的方法，用来识别产生非所要求的后果的行为隐藏的根本原因。 特点 前瞻性，着眼在整个流程 回顾性，着眼在单个事件 2021/3/27 * 三、FMEA与RCA概念要点及对比 项目 FMEA RCA 步骤 1.成立小组； 2.确认流程； 3.流程图准备； 4.根据风险大小顺序识别 失效模式； 5.制定措施计划。 1.开始不良事件的调查； 2.确定事件的进展； 3.识别有效因素； 4.识别暂时的根本原因； 5.整合增加数据和执行文献回顾； 6.讨论、判别和确定已经识别的根本原因； 7.制定改进措施。 2021/3/27 * 项目 FMEA RCA 应用 1.JCAHO于2001年首先推荐使用FMEA进行前瞻性风险评估； 2.美国主要应用在给药风险； 3.国内主要应用于护理风险方面和医疗高风险领域。 1.JCAHO于1997年推荐公立医院使用RCA调查警讯事件； 2.较为经典的研究来自美国的一家医院系统地应用RCA来分析被认为可以阻止的不良药物反应； 3.国内主要应用在护理风险方面及不良事件的警训事件。 三、FMEA与RCA概念要点及对比 2021/3/27 * 项目 FMEA RCA 优势 1.发现医疗流程单独的故障； 2.在每个医疗任务阶段为每一个目标发掘潜在的风险； 3.引导医疗设计和设备的选择； 4.医疗风险因素能被单立地分割。 1.改变了过去只针对具体事件，治标不治本的缺点； 2.帮助医院找出操作流程和系统设计上的风险和缺陷，并采取正确行动； 3.通过同行间的资料分享和经验交流，预防未来不安全事件的发生； 4.了解医院缺少哪些资料，从而帮助医院建立健全医疗不安全事件资料库 三、FMEA与RCA概念要点及对比 2021/3/27 * 项目 FMEA RCA 局限 1.不确定的医疗服务标准造成失效模式认知的困