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起重机械定期（首次)检验申请表
编号
申请单位名称
申请单位通讯地址
申请单位联系人
申请单位联系人手机
使用单位安全管理人员
安全管理人员证号
使用单位名称
使用单位统一社会信用代码（组织机构代码）
使用单位地址
制造、安装许可证编号（型式试验证书编号）
设备品种（型式）
产品型号规格
台数
投入使用日期
提交的资料：
备注：
申请单位联系人（签字）：
（申请单位公章或者专用章）
年 月 日
申请单位应提供以下资料：
1、特种设备安装改造维修告知书
2、上一周期检验报告
3、使用登记证
4、安全管理人员证
5、产品设计文件（总图、主要受力结构件图、电气原理图、液压或者气动系统原理图、使用说明书等）
6、产品质量合格证明（包括合格证、质量证明书等）
7、特种设备制造许可证
8、施工单位安装改造维修许可证
9、整机型式试验证书（必要时提供型式试验报告）
10、施工单位和使用单位盖章确认的安装基础验收合格证明及预期使用工况说明
11、整机船运证明、照片等资料（以整机滚装形式出厂的起重机械）
注1：以上1、4、5、6、7、8、9、10、11只在首次检验时提供；
注2：以上要求的资料凡提供复印件的，应当加盖申请单位公章。使用单位对提供资料的正确性、真实性负责。
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