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偏瘫患者的末期评价报告 一、基本情况 患者： Zxx 性别：男 年龄： 47 职业：医生 婚姻状况：已婚 民族：汉 籍贯： BJ 学历：大学。 住宅情况：家住二层，居住环境未经过无障碍改造。 经济状况：良好，支付方 式属医保 家庭陪护情况：不具备必要的康复知识。 二、医学情况 （一）生命体征：血压： 130/80mmHg 呼吸： 18 次/ 分 心率： 76 次/ 分 体温 36.5 o （二）现病史 ： 患者于 08 年 9 月 27 日下夜班时突感剧烈头痛，随即意识丧失，但未摔倒，否认恶心呕吐 否认而便失禁。头颅 CT 显示：右侧脑出血。急行“右侧颅骨减压术”和“颅外引流术。后 转至宣武医院进行康复训练。 （三）既往史： 否认高血压，糖尿病等病史。否认输血史，否认肝炎、 结核等 传染病史。 （四）临床医生诊断：脑出血恢复期，左侧偏瘫。 （五）临床护士诊断： ADL2 级护理 （六）OT 评价概况：上肢运动功能差 ，上田敏 3 级， ADL 大部分借助。 （七）ST 评价概况：无言语言障碍。 三、物理治疗检查 1、 整体印象： 初期 ： 病人由家属推轮椅至 PT室。态度过于积极，对康复有过高的期望。有较明显的焦虑，且存 在注意力不集中现象。 末期： 精神状态良好，心态积极，训练时注意力仍不集中但较初评时有所改善。焦虑程度有所 减轻。 2、患者要求： 初期 ：回归工作岗位。 末期 ：期望日常生活自理，回归家庭。 3、上田敏功能评定 : 初期 ：患侧上下肢运动功能差， 上肢 3 级，下肢 4 级。 末期 ：较初期有所提高，上肢５级；下肢 7 级 4、反 射： A. 腱反射：左侧肱二、三头肌反射亢进。左侧踝振挛（ ++ ），髌阵挛未引出 B. 病理反射： 左侧 Hoffmann 症（ + ），左侧巴氏症（ +）。 5 肌张力：应用改良 Ashworth 进行评价 初期 ： 左上肢肱二头肌Ⅱ级，手指屈肌Ⅱ级。左下肢股四头肌Ⅲ级，小腿三头肌Ⅲ级， 外旋肌Ⅳ级。躯干肌张力高。 末期 ： 左上肢肱二头肌Ⅰ +级，手指屈肌Ⅰ级。左下肢股四头肌Ⅱ级，小腿三头肌Ⅱ级， 外旋肌Ⅲ级。躯干肌张力有所下降。 6、关节活动度检查： 初期 ： 左侧肩关节屈曲受限为 110 度左右， 且伴有疼痛（ VAS 为 6 ）。左肩有半脱位， 约一横指。左侧踝关节主动背屈 0 度，被动背屈 5 度。 末期 ： 左侧肩关节屈曲受限为 130 度左右，疼痛有所减轻（ VAS 为 5）。半脱位已 复位。左侧踝关节主动背屈 5 度，被动背屈 15 左右度。 7 感 觉： 初期 ：患侧浅感觉（痛温触）均减弱。其余正常。检查 10 次回答模糊的次数为 7 次。 末期 ：患侧的浅感觉减退与初评时相比有所恢复。检查 10 次回答模糊的次数为 5 次。 8.平衡能力： 初期： berg 评分 26 分。 提示患者有一定的平衡能力，可在辅助 下步行，但是有跌倒的危 险。患者主要是立位动态平衡能力较差。 末期： berg 评分 40 分。 提示有较好的平衡能力，可独立在双杠 内步行。 9、协调能力： 初期 ：左侧指鼻试验不能完成，左侧跟膝胫试验完成不准确，且速度较慢，为 6 秒左右。右