肺栓塞知识指南.ppt

2021/3/26 * 呼吸支持 经鼻导管或面罩吸氧 严重呼衰者,可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气 注:呼吸末正压会降低静脉回心血量,加重右心衰 避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血 PE治疗:呼吸循环支持治疗 2021/3/26 * 循环支持 右心功能不全,心排血量降低 血压正常者,可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 (IIa-B） 血压下降者,可使用其他血管加压药物,如间羟胺或肾上腺素 （1C); 扩容治疗会加重右室扩大,减低心排出量,不建议使用,液体负荷量控制在500ml内。（IIIB) PE治疗:呼吸循环支持治疗 2021/3/26 * PE治疗:溶栓治疗 溶栓建议 心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者,如无绝对禁忌证,溶栓治疗是一线治疗。(1A) 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。(IIb-C) 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。 对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。(IIb-B) 对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。 低危患者不推荐溶栓治疗。 (IIIB) 2021/3/26 * 溶栓治疗时间窗 溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内,症状出现48小时内溶栓获益最大,溶栓治疗开始越早,疗效越好。 2021/3/26 * 经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免,因其可增加穿刺部位出血风险 溶栓药物与用法: 1.尿激酶(UrokinaseUK)用法 2万u/kg+0.9％ N.S1OOml或5％GS100ml中,2小时内滴完。 2.链激酶(SK):25万IU,30min;后10万IU/h,连续24h。 3.rt—PA成人用50~100 mg+0.9N．S100ml或5％GSl00ml中,2小时内滴完。 2021/3/26 * 急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证 绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原因的脑卒中 6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、头部损伤 近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血 相对禁忌证 6个月内短暂性脑缺血发作 口服抗凝药 妊娠或分娩1周内 不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏 难治性高血压(收缩压180 mmHg) 晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡 2021/3/26 * 初始抗凝治疗 急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。 长期抗凝治疗 急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。 PE治疗:抗凝治疗 2021/3/26 * 怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。(1C) 高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（1A） 中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（1A） PE抗凝治疗 2021/3/26 * 1、溶栓结束后,2~4小时测APTT。 2、当其恢复至正常对照值的2倍时,给予抗凝治疗。 3、根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量连用5—10天。 抗凝治疗时机 2021/3/26 * 常用的抗凝药物 常用的抗凝药物 非口服抗凝药:普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素 口服抗凝药:华法林 注:阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓。 2021/3/26 * 普通肝素抗凝治疗 普通肝素应用指征 肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除,不经肾脏代谢）。 高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。 对其他急性肺栓塞患者,低分子量肝素可替代普通肝素。 2021/3/26 * 普通肝素抗凝治疗方法 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注,首剂负荷量为80U/kg（一般3000－5000U),继之700～1 000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。 2021/3/26 * 根据APTT调整普通肝素用量的方案 APTT 肝素剂量的调节 秒 控制倍数 首剂负荷量80IU/kg静脉推入, 随后18IU/(kg.h)维持 35 1.2 80IU/kg 再次静脉推入,然后