压疮的诊疗及护理规范[参考].docx

规范规范 | 学习参阅 PERSONAL RESUME 压疮医治护理规范 一、压疮分期 分期 临床体现 I期压疮 部分皮肤完好, 有指压不变白的红肿。与周围安排比较, 或许有苦楚、硬结、松软、热或凉等体现。肤色较深者不易判别, 可归为高危人群。 II期压疮 真皮层部分残缺, 体现为有光泽或干的浅表、敞开的溃疡, 创伤床呈粉红色, 没有腐肉或淤肿。也可体现为一个完好的或破溃的水泡。 Ⅲ期压疮 全皮层缺伤, 可见皮下脂肪, 但没有骨骼、肌腱或肌肉露出, 有腐肉, 但未触及深部安排, 可有潜行和窦道。 Ⅳ期压疮 全皮层残缺, 伴有骨骼、肌腱和肌肉的露出, 创伤床或许会部分掩盖腐肉或焦痂, 常常会有潜行和窦道, 或许深及肌肉∕或支撑安排（如筋膜、肌腱或关节囊） 可疑深部安排损害 部分皮肤完好, 呈紫色或黑色或有水泡、血泡。伴有苦楚、部分硬结、凉或热等体现, 或许会开展为被一层薄得焦痂掩盖 不行分期 全皮层残缺, 创伤床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和∕或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）掩盖。只要完全清创后才干丈量创伤真实的深度, 不然无法分期。 二、压疮的医治及护理 （一）I期 此期为可逆性改动, 如及时消除致病原因, 则可阻挠压疮的开展。护理应做好评价, 针对患者的个别状况拟定恰当有用的防护办法, 并依照拟定的方案, 有用改进受压部位的微循环。运用高泡、充气床垫, 减轻部分压力, 运用通明薄膜黏贴在发红和简略遭到冲突力的部位, 以减轻冲突力, 一起给患者翻身时不要迁延, 防止敷料弯曲。黏贴的通明膜敷料如无卷边和掉落, 一般约1周左右替换, 如有渗液流出或卷边, 应及时替换。 （二）II期 1、小水泡（直径小于5mm）：未破溃的小水泡要削减和防止冲突, 防止决裂感染, 使其自行吸收。先按创伤消毒规范消毒后, 直接黏贴透气性薄膜敷料, 水泡吸收后才将敷料撕除。 2、大水泡（直径大于5mm）：大水泡可在无菌操作下加以处理。按创伤消毒规范消毒后, 在水泡的边际用注射器抽出泡内液体或用针头刺破水泡；2.用无菌棉签揉捏洁净水泡内的液体或用无菌纱布吸干水泡内渗液；3.黏贴透气性薄膜敷料, 水泡吸收后才干将敷料撕除。每天调查, 如水泡又呈现, 不要替换薄膜敷料, 依照创伤消毒规范消毒敷料外层后, 在敷料的外层, 重复1和2的处理过程, 最终剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧, 直至水泡完全吸收后才将敷料撕除。如渗液多, 敷料现已松动掉落, 可替换新的薄膜敷料。 ⑶真皮层损害：a.生理盐水清洗创伤及周围皮肤, 以去除残留在创伤上的表皮破损安排。b.用无菌纱布抹干。c.依据创伤渗液状况及基底状况可选用水胶体敷料或藻酸盐敷料。d.依据创伤渗液状况确认换药次数。 3. 第三期、第四期和不行分期 关于这几期的创伤首要是要进行完全清创、去除坏死安排, 削减感染时机, 有助于精确地评价创伤、挑选适宜的创伤敷料促进愈合。 焦痂（黑痂皮和黄痂皮）：有焦痂的创伤在没有去除焦痂时不能直接判别创伤的分期, 一定要铲除焦痂后才干判别, 创面过于枯燥或有难以铲除的坏死安排时, 用水凝胶进行自溶清创：1.先用生理盐水清洗洁净创伤及周围皮肤。2.纱布抹干。3.在焦痂上用刀片划上V字样痕迹, 以便于水凝胶的吸收, 有利于焦痂的溶解。焦痂开端溶解后, 再合作选用外科清创的办法将焦痂和坏死安排清创, 如有黑痂且创伤有红肿热痛的感染症状时, 必需要进行外科切开, 将脓液引流出来和清出坏死安排。4.距离换药。 创伤有黄色腐肉, 渗液多的处理：创面渗液多时, 运用高吸收的敷料, 如藻酸盐敷料, 距离换药。 创伤兼并感染的处理：运用银离子敷料或含碘敷料, 但不能长时刻运用, 1—2次炎症操控后就要停止运用, 不然影响创面的愈合, 碘剂对肝脏有毒副效果, 感染的创面应守时收集分泌物作细菌培育及药敏实验。每周一次, 完毕及时陈述医师, 按查看成果用药。如兼并有骨髓炎的创伤, 应请骨科医师会诊处理。 对大且深的创伤清创后, 基底肉芽好的创伤可请外科医师会诊, 确认能否给予皮瓣移植修正术。 4.部安排损害期：此期创伤即便承受最好的医治, 也或许或快速开展为深部安排的破溃。因而处理的方针是维护部分, 防止继续受压, 亲近调查开展趋势。对无血泡、黑痂者, 可运用水胶体敷料；有血泡、黑硬者, 可剪去泡皮, 依据部分渗出量状况挑选敷料, 可用水胶体或藻酸盐, 并亲近调查开展趋势。 三．压疮的防备办法 1.健康教育 对患者及家族进行教育是防备压疮的要害所在。让其了解皮肤损害的原因和危害性, 讲解压疮的防备办法及办法, 如勤换体位、勤换洗、勤查看、勤收拾、勤剪指甲、防止抓伤皮肤等, 鼓舞多增强养分。 2.缓解或移除压力源 间歇性免除压力是有用防备压疮的要害。在构成压疮的多项要素中, 部分安排长时刻受压是致病的要害。因而,