危重患者技术规范全[借鉴].docx

危重患者技能操作规范 护理评价生命体征丈量（一）体温丈量1、评价和调查关键（1）评价患者病况、认识及协作程度（2）评价丈量部位和皮肤状况（3）评价患者发热状况、判别发热类型。2、操作过程（1）根据患者病况挑选适合的体温丈量办法（腋下、口腔、直肠）（2）腋下测温：需擦干腋窝, 将体温计水银端放于患者腋窝深处并紧贴皮肤, 10分钟后取出读数。（2）口腔测温：将口表水银端斜放于患者舌下, 让患者紧锁口唇, 切勿用牙咬, 用鼻呼吸, 3分钟后取出读数。（3）直肠测温：患者取侧卧或屈膝仰卧位显露臀部, 光滑肛表水银端, 悄悄刺进肛门3～4CM, 3分钟取出读数。3、辅导关键（1）奉告患者丈量体温的必要性和协作办法（2）奉告患者丈量体温前30min应防止进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。（3）辅导患者处理体温计意外损害后, 防止汞中毒的办法。（4）辅导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮, 防止引起爆破。4、留意事项（1）婴幼儿、认识不清或不协作者测温时, 护理不宜脱离。（2）婴幼儿、精力反常、昏倒、不协作、口鼻手术或呼吸困难患者, 忌讳丈量口温。（3）进食、吸烟、脸颊部做冷、热敷患者应推延30min后测口腔温度。（4）腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者, 不宜腋下测温；沐浴后需等候20min后再测腋下温度。（5）腋下、直肠或肛门手术, 心肌梗死患者不宜用直肠丈量法。（6）体温文病况不相符合时重复测温, 必要时可一起采纳两种不同的丈量办法作为对照。5、判别（1）生理状况：一天内体温有动摇, 但动摇不超越1℃, 早晨低,下午高；不同人群：老年人低, 月经前或妊娠妇女较高。（2）发热的判别：口温规范：低热：37.5～37.9℃；中等热度：38～38.9℃；高热：39-40.9℃；超高热：﹥41℃。（3）低热的判别：体温低于正惯例模称为体温过低, 若体温低于35℃称为体温不升。（二）脉息、呼吸丈量1、评价和调查关键（1）评价患者病况、认识及协作程度。（2）了解患者用药状况（3）承认患者在丈量前30分钟无过度活动, 无严峻、惊骇及心情激烈动摇。2、操作过程（1）用食指、中指、无名指的指腹按于患者桡动脉处或其他浅表大动脉处丈量。（2）脉率反常应丈量1min；如发现患者有心律不齐或脉息短绌, 应两人一起别离丈量心率和脉率。（3）坚持丈量脉息姿态不动, 调查患者胸部、腹部崎岖, 计数呼吸频次。（4）危重患者呼吸不易被调查时, 将少量棉絮置于患者鼻孔前, 计数1min棉絮被吹动的次数。3、辅导关键奉告患者丈量前如有剧烈活动或心情激动, 应先歇息15～20min后再丈量。4、留意事项（1）当脉息纤细难以触诊时, 可用听诊器听诊心率1min替代。（2）偏瘫患者挑选健侧肢体丈量脉息（3）除桡动脉外, 可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等。（4）不行用拇指诊脉, 脉息及呼吸反常的患者应数足1分钟。（5）丈量呼吸时宜取仰卧位。5、判别（1）安静状况下, 成人脉率超越100次∕分称速脉, 低于60次∕分为缓脉。脉息强壮有力称洪脉, 脉息纤细无力称丝脉；如脉息细速、不规则、心率快慢纷歧、心音强弱不等, 同一时刻内, 脉率低于心率则为脉息短绌。（2）成人每分钟呼吸次数小于10次为呼吸减慢, 大于24次为呼吸增快；吸气时刻延伸, 呈现三凹征见于吸气性呼吸困难, 呼气时刻延伸为呼气性呼吸困难, 吸气与呼气均感吃力则为混合性呼吸困难；节律改动如呈周期性, 由慢、浅变深、快, 达高潮后又转为浅慢为潮式呼吸, 呼吸和呼吸暂停现象替换呈现为接连呼吸；呼吸深而规则为深度呼吸（库斯莫呼吸）, 呼吸表浅、不规则为肤浅呼吸。二、认识妨碍评价1、评价和调查关键（1）了解患者起病时刻、发病前后状况、诱因、病程、程度。（2）了解患者有无发热、头痛、吐逆、腹泻、皮肤粘膜出血及感觉与运动妨碍等相关随同症状。（3）了解患者病史, 有无服毒及毒物触摸史。2、操作过程（1）灵敏精确问询病史：包含起病办法、首发症状、随同症状、发生环境及既往病史等。（2）根据患者言语反响, 了解其思想、反响、情感活动、定向力等。（3）调查瞳孔, 留意两边瞳孔的形状、对称性、边际、巨细及对光反响状况。正常瞳孔为2～5mm, 调理反射两边持平。假如瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小, 直径小于1mm称针尖样瞳孔。3、辅导关键奉告患者查看时放松4、留意事项（1）查看瞳孔时应问询患者有无白内障、义眼等状况（2）运用了特别药物如扩瞳药物的患者瞳孔的改动与患者实践病况或许会呈现纷歧致的现象, 需结合其他症状进行归纳判别。5、判别嗜睡：患者处于持续睡觉状况, 但能被言语