危重患者病情评估制度与安全防范措施[整理].docxVIP

20XX System compilation 制 度 汇 编 危重患者病况点评准则与安全防范办法 一、对危重患者进行病况点评的意图是前期发现危及患者生命的生理反常现象，承认纠正反常现象的恰当办法，前期做出确诊。 二、危重患者病况改动的危险点评应从以下几个方面点评：神经体系的点评、呼吸体系的点评、心血管体系的点评、养分或代谢体系点评、排泄体系的点评、实验室查看、导管滑脱危险的点评等。 三、每班职责护理均需依据患者病况点评分担患者，亲近监测与记载，给予相应的护理办法，并需班班床头交代。 四、患者病况加剧时再点评，应由职责护理履行，并履行相应的护理办法。 五、每日患者的点评包含一般状况点评及依据病况挑选点评体系。各体系点评内容如下： （一）中枢神经体系点评 1、患者入院时，颅脑损害、脑血管疾病、心肺复苏前后、中毒、病况改动、运用麻醉冷静类等特别药物时应随时点评。 2、认识妨碍患者应点评患者认识妨碍或昏倒程度。 3、发现患者认识改动，应一起调查患者生命体征、瞳孔巨细对光反响、眼球运动等有无改动，以点评患者的中枢神经功能。 （二）呼吸体系点评 1、自主呼吸状况及呼吸形状。不管患者是否呈现呼吸衰竭，呼吸频数改动均提示病况危重。脉息氧饱和度不能作为独自呼吸判别目标，呼吸反常进入晚期时才会显着下降。假如患者虽有呼吸困难却没有氧合妨碍，应当即寻觅非呼吸要素，如代谢性酸中毒或全身性感染。 2、调查人工气道的品种、深度、固定状况。有无气道梗阻，经过视诊、触诊、听诊发现气道梗阻的依据。 3、两肺呼吸音。听诊时留意有无喘鸣音。应留意上气道梗阻患者或许没有喘鸣音，特别是病况极重的患者。 4、胸腔闭式引流：置管深度及部位、引流方位清洁、引力水柱动摇状况、密闭体系紧密性安定、引流物状况。 （三）心血管体系点评 1、心电监护衔接状况。 2、心电血压监护成果点评并记载。除血压调查外，应留意有无皮肤湿冷，少尿、代谢性酸中毒，毛细血管充盈时刻延伸等体现。留意分辩休克的品种。 3、点评和记载压疮分期、部位、面积及处理。 （五）排泄体系点评 1、导尿管在位、固定、紧接于引流袋。 2、液体平衡、特别化目标等状况。 3、反常排尿调查、记载及处理。 4、反常排便调查、记载及处理。 （六）实验室查看 要点观注实验室查看目标包含：电解质、肾功能、血惯例及凝血目标。 （七）管道滑脱危险要素点评 六、职责护理每日点评后，采纳相应的护理办法，点评作用，记载在护理记载单上。护理长监察并签名 1、依据患者病况紧密监测生命体征。经过认识、体温、脉息、呼吸、血压、血氧饱和度状况点评患者病况改动。 2、当发现病况改动或潜在改动时，一边告诉医师，一边进行以下的调查，活跃合作医师及时处理。 （1）、敏捷承认气道晓畅、判别通气和循环状况。 （2）、承认一切的监测导联线、静脉管道、尿管晓畅并正常作业。 （3）、承认胸引管敞开并引流晓畅。 （4）、查看心率和心律。 （5）、查看周围脉息、皮肤色彩、体温文尿量。 （6）、认识水平，应包含认识状况、瞳孔巨细、对光反响、及四肢活动改动。 （7）、调查尿量和尿的性质。 （8）、承认胃管的晓畅和方位，调查胃管引流有无血性液体。 （9）、测定体温： （10）、查看特别用药输注状况，保证给药无误。 （11）、调查实验室查看目标。如血钾、血钠、血糖 3、备好必要的抢救药品和设备。到达下列标准时，需当即呼叫医师。 3.1对患者状况感到忧虑。 3.2气道产生危险，呈现喉鸣。 3.3心率产生急性改动，＜40次/分或＞150次/分。 3.4收缩压产生急性改动，＜90mmHg。 3.5呼吸频率产生急性改动，＜8或＞30次/分。 3.6脉息氧饱和度产生急性改动，吸氧状况下＜90%。 3.7认识状况产生急性改动。 3.8尿量产生急性改动，4小时尿量＜50ml 危重患者危险点评及防范办法表 床号 ： 名字： 性别： 年纪： 科别： 确诊 ： 住院号： 内容项目 危险点评 防 范 措 施 病况改动 □猝死□出血□昏倒□脑疝□其他 □依照护理等级准时巡视患者，履行根底护理办法。□护理记载实在、精确、客观、无缺、及时□加强认识、曈孔和生命体征监测，及时精确履行医嘱。□惯例抢救设备无缺□惯例抢救药品无缺 心思要素 □惊骇□愤恨□烦躁□哀痛□其他 □帮忙患者习惯住院日子，具体介绍病况及预后。□多陪同患者，多与患者触摸攀谈，怜惜、关怀患者，了解其心思动态及心情动摇的原因。□营建安静舒适的歇息环境，防止强光、噪音等不良影响，消除有害影响要素。□合理安排陪护与探视，使其充沛享用亲情。 护理并发症 口腔炎□肺部感染□泌尿系感染□压疮□其他 □帮忙患者漱口，口腔护理每天两次□坚持环境卫生，准时翻身拍背，每天两次。□会阴清洁每天一次，导尿患者尿道口消毒每天两次□