压疮诊疗及护理规范[借鉴].docxVIP

标准标准 | 学习参阅 PERSONAL RESUME 压疮医治及护理标准 一、压疮的界说 压疮也叫褥疮, 是指部分安排长期受压, 血液循环妨碍, 部分继续缺血、缺氧、养分不良而导致的软安排溃疡和坏死。 二、压疮的影响要素 1、内涵要素：养分不良、运动妨碍、感觉妨碍、急性病、年纪、体重、血管病变等。 2、外在要素：压力、冲突力、剪切力、湿润等。 3、诱发要素：坐卧的姿态、移动患者的技能、大小便失禁等, 。 三、压疮的好发部位 1、仰卧位：枕部、肩胛部、肘部、髋骨、骶尾部、足跟部 2、侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节的表里侧、表里踝部 3、俯卧位：脸颊和耳廓、肩峰、乳房（女人）、生殖器（男性）、膝部、足趾 4座位：肩胛部、肘部、坐骨结节 四、压疮的查看办法 一视（查看皮肤色彩和完好性及渗出液） 二触（接触皮肤弹性和压疮周围水肿规模） 三量（丈量皮肤变色的区域或水泡或压疮面积及深度：与头同一方向的间隔为长, 水平方向为宽, 用棉签笔直刺进创伤最深处测得长度为深度, 长cm×宽cm＝面积cm2） 四断（判别临床表现进行压疮分期） 五录（仔细做好压疮记载） 五、压疮的分期和临床表现 （一）置疑深层安排损害：皮下软安排遭到压力或剪切力的损坏, 部分皮肤完好但可呈现色彩改动, 如紫色或褐红色, 或导致充血的水泡, 与周围安排比较, 这些受损区域的软安排或许有痛苦、硬块、有黏附状的渗出、湿润、发热或严寒。 （二）淤血光润期（压疮Ⅰ期）：在骨隆突处皮肤呈现压之不退色的部分红斑, 但皮肤, 深色皮肤或许没有显着的苍白改动, 但其色彩或许和周围的皮肤不同。部分有红、肿、痛、麻木感。 （三）炎性滋润期(压疮Ⅱ期)：部分皮肤紫红色, 皮下有硬结、有水疱易破损；表皮或真皮缺失, 在临床可表现为粉红色的擦伤、完好的或敞开/决裂的充血性水泡。 （四）浅度溃疡期(压疮Ⅲ期)：全层创伤失掉全层皮肤安排, 除了骨肌腱或肌肉没有露出外, 可见皮下安排, 有坏死的安排掉落, 但坏死安排的深度不太清晰, 或许有潜行和窦道, 浅表溃疡, 有黄色渗液, 感染时有脓液、痛苦。 （五）坏死溃疡期(压疮Ⅳ期)：全层创伤失掉全层皮肤安排, 伴骨头、肌腱和肌肉显露, 部分可呈现坏死安排掉落、焦痂, 有潜行、窦道, 感染向周边、深部, 可深达肌层, 骨面, 坏死安排发黑, 有臭味, 严峻可致败血症、脓血症。 六、压疮的医治及护理办法 (一)Ⅰ期压疮 1．加强防范办法, 定时温水擦浴, 正确运用防备压疮的用具, 避免再次受压, 使之不再继续发展。 2．添加翻身次数, 避免冲突、湿润和排泄物的影响, 改进部分血液循环。 3．加强养分的摄入, 与增强机体的抵抗力。加强交接班。 （二）Ⅱ期压疮 1．2．3．同上。 4．维护受损皮肤避免破溃, 小水疱可包扎, 以削减冲突, 促进水疱自行吸收。 5．大水疱（直径在≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体, 涂溃疡粉, 用泡沫敷料或水胶体敷料掩盖。 6．创伤有感染时, 由主管医师决议医治的方法, 护理人员协作及评价。 （三）Ⅲ期压疮： 1．2．3．4．5．6．同上。 7．尽量坚持部分清洁、枯燥, 削减渗出, 与外科换药方法进行换药处理。 8．对坏死安排可用去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创, 并结合外科清创, 创面新鲜后处理同Ⅱ级压疮。 （四）Ⅳ期压疮： 1．2．3．4．5．6．7．8．同上。 9．关于大面积压疮或久治不愈者考虑手术铲除坏死安排, 行皮瓣移植, 以促进创伤愈合。 10．予与患者心思支撑, 减轻痛苦及心思支撑。 七、压疮的防备 1、床铺要松软平坦, 尽或许地常常转换卧床患者的体位, 帮忙患者翻身, 一般每2～3小时翻身一次, 必要时每1小时翻身一次, 最长不超过4小时。翻身动作要轻柔, 避免推、拖、拉等, 以避免擦伤皮肤。 2、常常查看患者骨骼杰出处以及受压部位, 定时按摩全背或受压处, 按摩时自上而下, 压力由轻到重, 再由重到轻, 切勿擦伤皮肤。 3、受压部分要垫气圈、棉圈、海绵垫等。大小便失禁的患者要及时替换其尿垫, 留意坚持皮肤和被褥的枯燥、清洁。 4、对运用夹板或许其他矫形器械的患者, 应加上松软的衬垫, 调查患者的反响, 随时调理夹板或器械松紧。 5、卧床患者不行运用掉瓷的便盆。运用便盆时应帮忙患者举高臀部, 避免部分皮肤擦伤, 一起臀部与便器间应垫软纸、海绵或海绵垫。 6、鼓舞患者进食, 确保满足的养分。饮食要有满足的蛋白质、维生素和热量, 并挑选简单消化的食物。留意每日摄入适量的生果和蔬菜。 7、平常留意多活动身体。有活动能力的白叟, 不要睡卧过多；不能独自举动者, 应在别人帮忙下适度活动；因病卧床者, 一旦病况答应, 应尽早离床。 8、要常常用温水洗浴、擦背, 坚持患者皮肤清洁, 促进血液循环。