急诊医学-发热.ppt

2021/3/27 * 侵入性检查:B超或CT引导下的穿刺活检骨髓穿刺皮肤或肌肉或淋巴结活检各种内镜检查甚至剖腹探查血管造影（包括DSA）,皮肤试验 2021/3/27 * ↓ 重复病史与体检发现新线索或被忽视的线索(有新发现则作追踪) ↓病情稳定 ↓病情加重对症治疗 试验性治疗 作为FUO随诊 （抗菌/抗痨/抗虫、激素）  2021/3/27 * 第四节 急诊处理 2021/3/27 * 急诊处理流程 局限性感染口服抗生素 1 慢性发热门诊治疗 2 全身感染急诊留观 3 严重感染住院治疗 4 2021/3/27 * 2021/3/27 * 两 个 原 则 有的放矢原则 “重复”原则 2021/3/27 * 有的放矢原则 1961年Petersdorf 和Beeson 推广著名的“ Sutton法则 ” —— “为什么有?哪里有?” 询问病史和查体时,带有明确的目的性: —— “我希望发现什么?哪里可能有线索会帮助我明确诊断?” 采集病史与体格检查 2021/3/27 * 分析举例 反复出现一过性畏寒、寒战,继之高热 菌血症 局部感染灶 询问、寻找“定位”线索 如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿;心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等 2021/3/27 * 病 例 重肝患者,每日午后高热,伴菌血症表现,血象明显升高 寻找感染灶 腹腔感染可能性大 未发现病灶 两次 B 超检查 病人顽固呃逆,且随体位变动而加剧 膈肌刺激 右膈下脓肿 复查B超 2021/3/27 * “重复” 原则 入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏 — 医生遗漏或忽视 — 病人遗忘、忽视,甚至隐瞒 疾病的发展有其自身的时间规律:有些症状、体征是逐步显现出来的 采集病史与体格检查 2021/3/27 * 病史采集与体格检查 若干要点 2021/3/27 * 起病情况 一般感染性疾病起病较急,尤其是细菌、病毒感染 典型伤寒、结核等除外 非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等, 可以表现为急骤起病,且病情凶险 ★ 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据 2021/3/27 * 稽留热:伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎 弛张热:伤寒缓解期、出血热、败血症、脓毒血症、 肝脓肿、严重肺结核、风湿热 间歇热:疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病 波状热：布鲁菌病 消耗热：败血症 马鞍热：登革热 回归热：回归热、何杰金病 不规则热：结核病、感染性心内膜炎、 流感、风湿热、恶性肿瘤 热 型 2021/3/27 * ★ 大多数病例发热的高低、热型与诊断无关 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 勿滥用退热药 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 应注意: 2021/3/27 * 正常体温:36.2-37.2 ℃ （直肠较恒定） 体温变异:— 昼夜波动 — 年龄、性别差异 — 暂时性升高 发热: — 口温高于37.3℃,肛温高于37.6℃ — 24小时体温变动超过1.2 ℃ 热度与热程 2021/3/27 * 1. 急性发热:指自然热程在2周以内者 绝大多数为感染性发热（病原体包括病毒） 发热伴有定位的症状和体征首先考虑局灶性感染,否则考虑系统性感染（传染病）,或隐匿性局灶感染 熟悉本地区常见的发热性疾病是正确诊断的前提 几条诊断“定律” 2021/3/27 * 2.原因不明发热（FUO） FUO 病因 — 感 染 — 肿瘤性疾病 — 结缔组织病 — 最终诊断不明者 80% 5 %～10% 经典定义: — 热程 2周 — 数次38.5℃ — 经入院1周检查未能明确原因 2021/3/27 * 不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律: 6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高,特别 是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染 6～14岁——结缔组织-血管性疾病和小肠炎症性疾 病开始常见 14岁以上成人——感染性疾病仍占首位,但肿瘤 性疾病的发病率明显增高 2021/3/27 * 3.长期低热（慢性微热） 定义:体温37.5～38.4℃,持续4周以上 非功能 性疾病 功能性