胺碘酮与甲状腺.ppt

2021/3/26 * 2021/3/26 * 2021/3/26 * 胺碘酮和甲状腺 2021/3/26 * 胺碘酮的结构与T3和T4相似,每分子的胺碘酮含两个碘原子,占其质量的37.5% 服用200mg/天的胺碘酮相当于每天摄入75mg有机碘。胺碘酮脱碘后每天释放6mg游离碘,比日常摄入量0.15-0.30 mg高20～40倍 胺碘酮半衰期长,约58天,主要因为胺碘酮在脂肪组织沉积。因此多余的碘经数月才能逐渐清除,有时候胺碘酮毒性作用甚至发生在停药后 2021/3/26 * 胺碘酮对多个器官如皮肤、角膜等的损害,主要是因为药物在间质的沉积 可能有两种机制参与了胺碘酮对甲状腺功能的影响。一是大剂量的碘负荷,二是胺碘酮本身的作用 2021/3/26 * 尽管胺碘酮导致的甲状腺功能减退或亢进很常见,但多数服用胺碘酮的患者甲状腺功能仍是正常的 美国一项前瞻性研究对76例甲状腺功能正常、服用胺碘酮的患者随访了16个月,89％的患者仍保持正常的甲状腺功能 2021/3/26 * 甲状腺暴露于超高浓度的碘中,甲状腺对碘和激素代谢都发生了非常大的调整 甲状腺功能的改变可以分为急性效应（≤3 月）和慢性效应（3月） 2021/3/26 * 2021/3/26 * 急性效应 甲状腺功能正常者服用胺碘酮后T3水平很快下降,游离T4、rT3和TSH水平升高 TSH水平变化出现最早,24和48小时后分别升高39％和65％。10天后,血浆TSH水平仍是基线水平的2.7倍 血清总T4和游离T4水平升高在第5天达到高峰。反T3水平在用药后第1天也升高,而血清T3水平显著降低,比基线水平低19％ 2021/3/26 * 慢性效应 治疗3个月后,甲状腺功能达到稳态,有些激素水平的改变可能会持续下去 TT4和FT4以及反T3水平将维持在正常上限,或轻度升高,血清T3水平将持续维持在正常低限。TSH水平在12周后常恢复正常 TSH很快恢复正常可能与T4合成速度增快有关,而甲状腺内碘的大量沉积促进了T4的合成 2021/3/26 * 慢性效应 应用胺碘酮治疗的患者尽管TT4和FT4水平稍有升高,还是应视为甲状腺功能正常,因为血清T3水平还保持在正常低限,而T3是发挥作用的主要激素 还要注意是否存在组织水平的甲状腺功能减低 2021/3/26 * 胺碘酮对甲状腺功能正常者甲状腺功能的影响 2021/3/26 * 胺碘酮导致的甲减 甲减多发生于碘摄入充分的地区,而甲亢多发生于碘缺乏地区。 Worcester地区（碘摄入量丰富）服用胺碘酮的患者甲减发生率为22％,意大利Tuscany地区（低碘摄入）的发生率为5％,而两个地区甲亢的发生率分别为2％和9.6%。荷兰（碘摄入量适中）甲减和甲亢的发生率分别为6.9%和12.1% 2021/3/26 * 胺碘酮导致的甲减可以发生在正常的甲状腺,也可以发生于有潜在异常的甲状腺 女性比男性更易患甲减（1.5:1） 乔本氏甲状腺炎是胺碘酮导致甲减最常见的危险因素 服用胺碘酮后出现持续甲减的患者中,70％的患者抗甲状腺抗体阳性,而停用胺碘酮2～4月后甲状腺功能恢复正常者,90％甲状腺抗体阴性 亚临床乔本氏病的患者中,71％服用胺碘酮后会出现甲减,而没有亚临床乔本氏病者,服用胺碘酮后无一例患者出现甲减 胺碘酮导致的甲减 2021/3/26 * 在胺碘酮治疗之前,基础TSH水平升高也是出现甲减的危险因素之一 一项报告中,出现甲减者基础TSH水平为5.6 mU/L,而甲状腺功能保持正常者为3.9mU/L 胺碘酮每日剂量及其血清浓度在出现甲减者和甲状腺功能正常者没有差别 另外一项研究显示,胺碘酮的累积剂量与胺碘酮导致的甲减不相关 胺碘酮导致的甲减 2021/3/26 * 常出现于服用胺碘酮后6～12个月 其临床表现与其他原因导致的甲减临床表现没有差别,都表现为皮肤干燥、怕冷、主意力不集中 甲状腺肿在胺碘酮导致的甲减中很少见 实验室检查TSH水平↑,FT4水平正常或↓ 需要注意的是,服用胺碘酮后3个月之内,TSH水平升高没有很大价值,因为这一阶段TSH水平都有升高,但如TSH升高的程度明显,还是要考虑甲减的问题,因为这时甲状腺功能正常者TSH升高水平通常都不高 胺碘酮导致的甲减 2021/3/26 * 同其他类型的甲减相同,甲状腺素替代治疗同样是胺碘酮导致甲减的治疗选择 甲状腺素一般从低剂量（25-50 ug/d）开始,4～6周后复查TSH,逐渐加大甲状腺素的量,直至TSH水平恢复正常 胺碘酮导致甲减患者所需的甲状腺素的量要高于其他甲减患者(256 ug/d vs 136 ug/d),这可能与垂体内T3生成减少有关,因为垂体内的脱碘酶受抑制 胺碘酮导致的甲减 2021/3/26 * 在没有乔本氏病的情况下,胺碘酮导致的甲减往往是自限性