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设备档案号自动扶梯与自动人行道年度自行检查记录注册代码使用单位设备代码设备类型设备型式自检日期下次自检日期类项目项不合格类项目项不合格自检结论合格不合格检查人员校核人员签章维保单位签章检查依据电梯监督检验和定期检验规则一自动扶梯与自动人行道整机检查条件对自动扶梯与自动人行道整机进行检查时检查现场应放置表明正在进行检查的警示标识并在出入口设置围栏注特殊情况下自动扶梯与自动人行道设计文件对温度湿度电压环境空气条件等进行了专门规定的检查现场的温度湿度电压环境空气条件等应当符合自动扶梯与自动人行道设计文
设备档案号：
自动扶梯与自动人行道年度自行检查记录
注册代码
使用单位
设备代码
设备类型
设备型式
自检日期
下次自检日期
B类项目 项不合格 C类项目 项不合格
自检结论
□合格 □不合格
检查人员
校核人员
（签章）维保单位:
（签章）
检查依据
《电梯监督检验和定期检验规则一自动扶梯与自动人行道》 (TSG T7005 — 2012)
整机检查条件
□ 对自动扶梯与自动人行道整机进行检查时， 检查现场应放置表明正在进行检查的警示标识， 并在出入
口设置围栏；
注：特殊情况下，自动扶梯与自动人行道设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定 的，检查现场的温度、湿度、电
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