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; 查房目的;概念;;; 临床表现(症状) ;口唇及指甲发绀; 轻度缺氧;循环系统症状;消化和泌尿系统症状;临床表现(体征);球结膜充血水肿; 治疗原则; 病历汇报
; 姓名:徐** 性别:男
年龄:77岁
主诉:反复咳痰喘数20余年,加重3天伴意识不清1天
诊断:COPD急性发作 慢性肺源性心脏病
心功能Ⅳ级 Ⅱ型呼吸衰竭
肺性脑病
入院时间:2016-3-5
; 现病史:患者3天前出现咳嗽加重,咳大量白粘痰,胸闷气急休息不缓解,端坐呼吸,今晨出现意识障碍,呼之睁眼,不能对答,入我科治疗。
既往史: 有胆囊切除史,右腹股沟疝修补手术史,COPD病史数十年。否认高血压、糖尿病病史,否认食物药物过敏史,有吸烟史50年,已戒烟4年。;生命体征:T:36.8oc P:100次/分 R:26次/分 BP:165/85mmHg SaO2 :80%,患者 嗜睡,双侧球结膜无水肿,口唇发绀
实验室检查:血气分析:PH:7.118
PCO2 161mmHg PO2 61.1mmHg SaO2 :84.6%
胸部CT示:肺大泡;双侧肺气肿;多发斑片状间质炎症
;03-05患者PCO2 161mmHg,患者嗜睡,痰液较多,不能配合使用无创呼吸机,予转ICU进一步治疗。
03-09由ICU转入我科,患者神志清,呼吸平稳血气分析:PH:7.418 PCO2 52.5mmHg PO2 61.3mmHg SaO2 :91.9% 血沉49mm/h,D-二聚体3.93mg/l。白蛋白30.8g/l
03-15 患者D-二聚体0.92mg/l。白蛋白32.3g/l
;日期; 入院后予吸氧,抗感染,化痰,平喘,护胃催醒等治疗
心电监护,无创呼吸机辅助呼吸
尼可刹米+纳洛酮静脉泵入治疗
记录24小时出入量
;协病历至病人床边(查阅病历)
观察(口唇 球结膜 管道 皮肤)
询问(咳嗽 咳痰 气喘 食欲 排尿排便 睡眠)
操作(吸氧 翻身拍背 )
听诊(肺部)
健康指导
各类评分
;查看病人;协病历至病人床边(查阅病历)
观察(口唇 球结膜 管道 皮肤)
询问(咳嗽 咳痰 气喘 食欲 排尿排便 睡眠)
操作(吸氧 翻身拍背 )
听诊(肺部)
健康指导
各类评分
;1.清理呼吸道低效
2.气体交换受损
3.低效型呼吸型态
4.焦虑
5.睡眠型态紊乱
6.营养失调
7.自理能力缺陷
8.潜在并发症:皮肤受损;深静脉血栓;跌倒坠床
;1.清理呼吸道低效
??持呼吸道通畅,协助拍背,必要时吸痰
观察痰液的量及性质,并准确记录。
遵医嘱使用化痰药物,观察药物疗效
评价:患者痰液可自行排出
2.气体交换受损;3.低效型呼吸型态
氧疗;无创呼吸机的使用;呼吸兴奋剂的使用;支气管扩张剂的使用。
;4.焦虑
予以心理护理
5.睡眠型态紊乱;
提供安静舒适的环境;积极治疗患者不适症状;给与心理安慰;必要时予以药物治疗。
;6.营养失调低于机体需要量
评估患者的营养状态,密切观察水肿、皮肤颜色和弹性情况;
补充足够的液体和能量,予以高蛋白、高热量、高维生素饮食,少量多餐;
遵医嘱予以静滴氨基酸等
;7.自理能量缺陷
协助患者生活护理
8.潜在并发症
皮肤完整性受损:协助翻身;加强营养;溃疡贴
深静脉血栓:鼓励活动;指导锻炼;密切观察
跌倒、坠床:床栏防护;1.清理呼吸道低效
2.气体交换受损
3.低效型呼吸型态
4.焦虑
5.睡眠型态紊乱
6.营养失调
7.自理能力缺陷:
8.潜在并发症:皮肤受损;深静脉血栓;跌倒坠床未发生
;1.体位:一般取坐位,被检查者肺部活动自如;病情严重者取卧位。
2.顺序:由肺尖开始自上而下,左右对比,尔后上下对比,由前胸到侧胸,最后听背部。
3.部位;;;请各位老师多提宝贵意见;概念;消化和泌尿系统症状;03-05患者PCO2 161mmHg,患者嗜睡,痰液较多,不能配合使用无创呼吸机,予转ICU进一步治疗。
03-09由ICU转入我科,患者神志清,呼吸平稳血气分析:PH:7.418 PCO2 52.5mmHg PO2 61.3mmHg SaO2 :91.9% 血沉49mm/h,D-二聚体3.93mg/l。白蛋白30.8g/l
03-15 患者D-二聚体0.92mg/l。白蛋白32.3g/l
;03-05患者PCO2 161mmHg,患者嗜睡,痰液较多,不能配合使用无创呼吸机,予转ICU进一步治疗。
03-09由ICU转入我科,患者神志清,呼吸平稳血气分析:PH:7
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