血药浓度监测（TDM)临床采样流程.docx

1 1 治疗药物监测（TDM）临床采样流程 目录 TOC \o 1-1 \h \u 8332 卡马西平 4 14264 丙戊酸钠 6 32440 伏立康唑 8 25242 万古霉素 11 12546 美罗培南 13 10646 亚胺培南 15 24226 替考拉宁 18 17554 奥卡西平 20 7994 苯巴比妥 22 22221 苯妥英钠 24 21150 甲氨蝶呤 27 19451 替加环素 29 23585 伊马替尼 31 12008 紫杉醇 34 1308 抗癫痫药物筛查 36 2 2 卡马西平治疗药物监测临床采样流程 什么情况下需考虑对卡马西平进行TDM？ 卡马西平为临床常用的一线抗癫痫药物，是治疗癫痫全身和局部性发作的首选药物之一。卡马西平吸收不规则、具有药酶诱导作用，其药物浓度有显著的个体差异，导致其药效学有显著的个体差异，且其治疗窗窄，说明书及指南均推荐使用该药的患者应监测卡马西平血药浓度，实施个体化用药。为了促进其在临床的合理应用，建议临床中使用卡马西平的患者均应接受卡马西平的TDM，尤其是下列人群： □ 心功能不全者、使用其他药物发生过血液系统不良反应者 □ 肝功能或肾功能不全的患者 □ 妊娠期、儿童、青少年 □ 疗效不佳或怀疑有药物相关不良反应发生的患者 □ 有新的合并用药且易发生药物相互作用的患者 □ 给药方案发生改变 卡马西平临床采样与送检流程 根据患者病情及病理生理 根据患者病情及病理生理情况确定经验性给药方案 给药至少7天后，于下剂给药前30 min内，用紫色头管采血2~3mL测定谷浓度 标本送至药学部门诊二楼个体化用药咨询处（Tel 注： = 1 \* GB3 ① 临床医师开单申请操作：“医生工作站——新开F3——录入药物浓度测定（卡马西平）”； = 2 \* GB3 ② 采血后尽量将样本放置于2~6℃冷藏箱中； = 3 \* GB3 ③ 门诊和病房标本统一放置门诊二楼输液室标本采集处冰箱内，标本采集工作人员于11:00将标本统一在中转站扫描登记后带回实验室； = 4 \* GB3 ④ 其他疑问请咨询我室临床药师。 卡马西平经验性给药方案 3.1 不同人群给药方案 人群 推荐给药方案 成人 初始剂量每次100~200 mg，每天1~2次；逐渐增加剂量至最佳疗效（通常为每次400 mg，每天2-3次） 儿童 按体重计算 10~20 mg/kg/d 按年龄计算 ≤12月 100~200mg/d 1-5岁 200~400mg/ 6-10岁 400~600mg/d 11-15岁 600~1000mg/d，分次服用 ①肾功能不全患者请根据说明书，按照肌酐清除率进行给药。 ②已进行血药浓度监测的患者根据血药浓度监测结果调整给药剂量。 3.2 不同疾病对应剂量 疾病类型 推荐剂量 三叉神经痛 200-400mg/d（老年患者100mg，Tid） 中枢性尿崩症 200mg，每天2-3次 糖尿病神经病变引起的疼痛* 200mg，每天2-4次 躁狂症的治疗和抑郁症的预防治疗 400-1600mg/d，分3~4次 *糖尿病人可能引起尿糖增加，糖尿病患者慎用 4、药物相互作用及不良反应 可导致药物浓度波动的药物相互作用： 可增高卡马西平和/或卡马西平-10，11环氧化物血浆水平的药物 可降低卡马西平血浆水平的药物 右丙氧芬、布洛芬、达那唑、大环内酯类抗生素（如红霉素、醋竹桃 霉素、交沙霉素、克拉霉素）、可能包括地昔帕明、氟西汀、氟伏沙明、奈法唑酮、曲唑酮、维洛沙秦、司替戊醇、氨己烯酸、唑类（如伊曲康唑、酮康唑、氟康唑、伏立康唑）、氯雷他定、特非那定、洛沙平、奥氮平、喹硫平、异烟肼、用于HIV治疗的蛋白酶抑制剂（如利托那韦）、乙酰唑胺、地尔硫卓、维拉帕米、可能有西咪替丁、奥美拉唑、奥昔布宁、丹曲洛林、噻氯匹定、葡萄柚、尼克酰胺（仅在 成人高剂量时）、洛沙平、喹硫平、扑米酮、丙戊酸和丙戊酰胺可使活性代谢产物10，11环氧卡马西平浓度升高 非氨酯、甲琥胺、奥卡西平、苯巴比妥、苯琥胺、苯妥英和磷苯妥英、扑米酮、普罗加胺，氯硝西泮、顺铂或阿霉素、利福平、茶碱、氨茶碱、异维A酸 不良反应： 分类 不良反应 中枢神经系统 头晕、头痛、共济失调、嗜睡、疲劳、复视 胃肠道反应 恶心、呕吐 皮肤和皮下组织异常 过敏性皮炎、严重的荨麻疹 血液和淋巴系统 嗜酸性粒细胞增多症、血小板减少 参考文献： [1]卡马西平说明书，北京诺华制药有限公司 [2]三叉神经痛诊疗专家共识,2015 丙戊酸钠治疗药物监测临床采样流程 1、什么情况下需考虑对丙戊酸钠进行TDM？ 丙戊酸 (valproic acid, VPA) 是临