ACC-AHA急性心肌梗死诊断与治疗指南.ppt

2021/3/27 * 链激酶或重组链激酶:150万U于1ｈ内静脉滴注,配合肝素皮下注射7500～10000U,每12ｈ一次,或低分子量肝素皮下注射，每日2次。 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):首先静脉注射15mg，继之在30min内静脉滴注0.75mg/kg(不超过50mg)，再在60min内静脉滴注0.5mg/kg(不超过35mg)〔 GUSTO方案〕;或8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注〔TUCC方案〕。给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注。 2021/3/27 * 溶栓治疗制约因素 在全部AMI患者中大约仅有l／3适宜并接受溶栓治疗,而不适宜溶栓治疗的患者其病死率大大高于适于溶栓的患者; 不论应用何种溶栓剂、采用何种给药方法,其用药后90分钟通畅率最多达到85%,达到TIMI 3级血流者至多50-55％; 另外，溶栓治疗后由于残余狭窄的存在，大约15-30％缺血复发； 且0.3-1％发生颅内出血。 2021/3/27 * 冠状动脉再通指标 ① 胸痛2h内迅速缓解或消失 ② 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 ③ 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 ④ 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） ⑤ 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者） 2021/3/27 * 二、冠心病介入治疗（PCI） 是指所有采用经皮穿刺方法减轻冠状动脉狭窄的各种心导管技术的总称。 1.经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA) 2.冠脉内支架植入术(stenting) 3.其他:冠脉旋切术、冠脉旋磨术、激光血管成形术等 2021/3/27 * 经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)??? 采用股动脉穿刺将球囊导管送至冠状动脉狭窄病变处,加压扩张以增大血管内径,改善心肌血供。 2021/3/27 * 支架植入术（STENT） 2021/3/27 * 直接PCI的适应证（中华医学会） 在ST段抬高和新出现或怀疑新出现LBBB的AMI患者,直接PCI作为溶栓治疗的替代治疗,但直接PCI必须由有经验的术者和相关医务人员在有适宜条件的导管室于发病12ｈ内或虽超过 12ｈ但缺血症状仍持续时,对梗死相关动脉进行PCI(ACC/AHA指南Ｉ类 )。 2021/3/27 * 实施标准:能在入院90min内进行球囊扩张。 人员标准:独立进行PCI 30例 /年。 导管室标准:PCI 100例/年,有心外科条件。 操作标准:AMI直接PCI成功率在 90 %以上;无急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)、脑卒中或死亡;在所有送到导管室的患者中,实际完成PCI者达 85%以上。 2021/3/27 * 急性ST段抬高 /Ｑ波MI或新出现LBBB的AMI并发心原性休克患者,年龄75岁,AMI发病在36ｈ内,并且血管重建术可在休克发生18ｈ内完成者，应首选直接PCI治疗(ACC/AHA指南Ｉ类) 适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者 ,直接PCI可作为一种再灌注治疗手段(ACC/AHA指南IIａ类)。 AMI患者非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢(TIMI≤2级)，如可在发病12ｈ内完成可考虑进行PCI(ACC/AHA指南IIｂ类)。 直接PCI的适应证（中华医学会） 2021/3/27 * 直接PCI注意事项 在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PCI; 发病12ｈ以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者,不应进行PCI。 直接PCI必须避免时间延误,必须由有经验的术者进行,否则不能达到理想效果，治疗的重点仍应放在早期溶栓。 2021/3/27 * 静脉溶栓的优缺点 迅速、简便 再通率50－85％ 残余狭窄明显 再堵塞率15－25％ 颅内出血发生率1－2％ 部分病人不宜溶栓 出血史 过敏 介入治疗的优缺点 开通率95％以上 无出血并发症 住院期心脏缺血事件再发率低（7％） 需要技术、人员、设备 开通时间延迟 静脉溶栓与介入治疗的比较 如果开始PCI治疗的时间要比开始溶栓的时间延迟60分钟以上,那么PCI治疗可能并不能降低死亡率 2021/3/27 * 直接PTCA改善AMI预后的机制是多方面的。己知TIMI 3级血流是决定存活和左室功能恢复的最重要决定因素。溶栓治疗后达到TIMI 3级者血流者可达35-55％,而直接PTCA达到TIMI 3级者可达90％以上。 另外,再闭塞率也显著影响预后,晚期造影显示，成功的溶栓治疗后3-6个月60-70％的血管保持通畅，而直接PTCA后则87-91％仍保持通畅。 急诊造影还可早期明确冠状动脉解剖情况，从而有利于治疗个体化，采取更为有效治疗措施，也有助于降低病死率。 　 2021/3/27 * 补救性