剖宫产后阴道分娩相关问题探讨.ppt

子宫破裂难以预测，但有如下高危因素： 孕妇年龄30岁 胎儿出生体重4000 g 引产 前次剖宫产指征是难产 产程中使用宫缩剂加速产程 有阴道分娩史者选择VBAC的子宫破裂发生率与再次剖宫产者比较无差异 四、超声检测子宫下段厚度 中晚孕期的瘢痕与子宫下段肌层在超声声像表现无任何差异 超声无法准确辨别中晚孕期子宫下段瘢痕与肌层的界限 无法正确测量瘢痕的厚度 晚孕期胎儿先露部分影响瘢痕的显示，存在超声声束侧方回声衰减 真正的瘢痕位置是难以测量到的 技术层面上看，超声测量中晚孕期瘢痕厚度是没有充分理论依据的 但是超声可以检测子宫下段厚度 可以观察其连续性 在非孕时如果观察到瘢痕处较大的缺失则与妊娠晚期（35-40周）子宫破裂、静止破裂有一定的相关性 Rozenberg研究子宫下段厚度3.5mm是排除子宫静止破裂的较可靠指标 2016年4月北京华夏国际产科大会 妊娠晚期（35～40周）超声检测子宫下段或瘢痕厚度，不同研究得出了不同的结论 Meta分析显示无明确的cut-off值用于预测子宫破裂或指导临床决策，超声不能确定瘢痕的承受能力 L.Valentin/Best Practice＆Research ClinicalObstetrics and Gynaecology 27(2013)? 285-295 复习现已发表的对于中晚孕期子宫下段厚度测量与子宫破裂的相关性研究文献，总体的结论是： 瘢痕子宫破裂的影响因素多，需要考虑瘢痕的强度和瘢 痕所承受的张力 超声测量孕期子宫下段厚度与瘢痕的强度、以及子宫下 段实际厚度无明确相关性 超声测量子宫下段(肌层)厚度方法无法统一 目前尚未得到明确的可以预测子宫破裂的下段厚度的临 界值 五、有剖宫产史的孕妇能否引产？及如何引产？ 一项大样本前瞻性的剖宫产史孕妇的引产研究显示： 有阴道分娩史引产成功率（65%）显著高于无阴道分娩史孕妇（51% ） 无阴道分娩史的孕妇引产中子宫破裂发生率为1.5% 有阴道分娩史孕妇的子宫破裂为0.8% Lydon-ROche等20研究发现，应用前列腺素制剂引产造成子宫破裂的RR值为15.6( 8.1-30）,也有一些报道RR值是6 但也有研究提示，列腺素制剂引产并没有增加子宫破裂的风险 140例孕妇单独应用前列腺素制剂引产而无子宫破裂发生；子宫破裂病例均发生在单独应用缩宫素，或与前列腺素制剂联合应用的孕妇中 有剖宫产史的孕妇引产能否使用前列腺素？ 关于前列素的使用——存在争议 ACOG诊治指南中指出，有剖宫产史的孕妇可以引产，禁止使用米索改善宫颈条件，但其他前列腺素制剂不是禁用 加拿大妇产科学会诊治指南中指出，引产可以应用缩宫素，前列腺素制剂只有在特殊情况下引产才可应用 剖宫产后阴道分娩相关问题探讨 剖宫产后阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC） 是指既往有剖宫产史的孕产妇，再次妊娠时采用阴道分娩的方式 主要内容 我们实施VBAC的经验和体会 VBAC相关影响因素探讨 VBAC实施期间的管理措施 我们实施VBAC的经验和体会 我们对VBAC的研究经验 背景 选择性重复剖宫产带来的近远期并发症，尤其是瘢痕子宫妊娠并发凶险型前置胎盘、胎盘植入、产科严重出血甚至子宫切除等，引起学术界的广泛关注和思考 文献报导，在所有剖宫产中再次剖宫产的构成比约占25% 黄丽丹，狄文.剖宫产后阴道分娩的现状[J].国际妇产科学杂志，2010，,37（6）:401-404 在所有剖宫产中再次剖宫产的构成比(我院的数据) 随着我国计划生育政策的调整，二孩生育政策的实施，这一数据有不断上升的可能 VBAC可以成为降低剖宫产率的有效措施之一，也是将来发展的必然趋势 ACOG:Practice bulletin Number 115:Vaginal birth after previous cesarean delivery[J].Obstet Gynecol,2010,116:450-463. 二、研究方法 2013年3月1日至2015年2月28日余姚市人民医院产科共收住剖宫产后再次妊娠孕妇1177例，经医院伦理委员会批准，并履行知情同意签字手续后，对其中符合阴道分娩试产条件的127例（127/1177，10.79%）进行阴道试产 研究对象 单胎头位 无阴道分娩禁忌证 此次分娩距前次剖宫产时间≥2年 临产者子宫下段肌层厚度≥1.4mm 未临产者则≥2.0mm 纳入对象标准： 试产成功（阴道自然/助产分娩，且无子宫破裂）102例(成功组) 年龄19~36(25.15±4.13)岁 孕周35~41+2（38.66±1.47）周 试产失败（试产期间出现剖宫产指征，改为剖宫产）25例（失败组） 年龄21~35（29.2